清热祛湿汤治疗湿热痹阻型类风湿关节炎的效果

余学芳，陆学丹，刘健

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九○一医院中医科，合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院)

类风湿关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病，以对称性多关节炎为主要表现。RA好发于40～60岁女性，常反复发作，多为对称性小关节起病，病初可出现单个或多个关节肿痛，大多为手指或足趾关节对称性肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最多见，病久迁延不愈可导致小关节僵硬、畸形，严重影响患者的生活质量。本病属于中医学“痹症”范畴。RA急性发作期常伴有口干、口苦、口渴、发热、舌红、苔黄或黄腻、脉滑数或浮数等临床表现，关节肿胀，皮色微红，属于痹症中的湿热痹阻型[1]。系素体阳盛，复感风湿热邪，或风寒湿痹久病不愈，阻滞经络关节，郁而化热，从而出现关节肿胀、疼痛，活动不利的症状。本病发生的关键因素为湿、热。湿性重浊，有缠绵难愈、反复发作的特点，治疗的重点在于清郁热，化湿邪[2]。中药具有多环节、多靶点综合治疗的特点，且副作用小，在RA的治疗方面具有独特的优势。本文旨在观察清热祛湿汤治疗湿热痹阻型RA的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取40 例湿热痹阻型RA患者，为中国人民解放军联勤保障部队第九○一医院中医科2014年至2018年的住院患者，按照随机数字表法分为治疗组及对照组。治疗组年龄(55.30±13.72)岁，对照组年龄(58.40±10.75)岁。两组患者在性别、年龄、关节症状具有可比性，差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者均阅读知情同意书，并自愿参与本次研究。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：符合2010年ACR/EULAR的分类标准[3]。中医证候诊断标准：参照中华中医药学会公布的《痹证诊疗指南》[4]中风湿热痹的诊断标准。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：(1)明确诊断为湿热痹阻型类风湿关节炎者；(2) 无药物无过敏史者；(3) 符合知情同意原则。排除标准： (1) 合并重要脏器损害和其他系统严重疾病者；(2) 妊娠或哺乳期妇女；(3) 对治疗药物过敏者。

1.4 治疗方法 对照组服用双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75毫克/次(德国慕尼黑有限公司生产)，1次/日。治疗组在对照组的基础上服用清热祛湿汤，主要方药组成：白花蛇舌草20 g、黄芩10 g、当归15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、山药15 g、威灵仙15 g、怀牛膝10 g、泽泻10 g、丹参15 g、生甘草6 g。每日1剂，水煎服，取汤药200 mL，每日2次，早晚分服，两组均治疗3周，于治疗前后观察两组患者关节症状、体征及红细胞沉降率(ESR)，C反应蛋白(CRP)水平。

1.5 观察指标

1.5.1 关节症状 主要症状体征包括关节疼痛、关节肿胀、关节压痛、晨僵，分4个等级，分别记为0、3、6、9分，分数越低，代表症状越轻，分别于治疗前后，记录两组患者的关节肿胀、关节疼痛、压痛指数及晨僵时间。

1.5.2 实验室指标 6:00—6:30抽取肘静脉血，离心，分离出血清，并立即送检。检测红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)等指标。

1.5.3 安全性指标 观察治疗前后血常规、肝、肾功能等，并记录不良反应及处理方法。

2 结果

2.1 两组治疗前后关节症状比较 治疗后两组症状体征均下降，治疗组下降更明显，两组比较，在关节肿胀和关节压痛的积分上差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，两组治疗前后关节症状的比较见表1。

2.2 两组治疗前后实验室指标比较 治疗后两组实验室指标均下降，治疗组下降更明显，C反应蛋白和红细胞沉降率差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，两组治疗前后实验室指标的比较见表2。

2.3 两组不良反应比较 治疗组20例，无不良反应，发生率为0%；对照组20例，有不良反应2例，发生率为10%，主要表现为胃肠道发应，前者不良反应发生率明显低于后者(P<0.05)。

2.4 两组患者治疗后疗效的比较 治疗组治愈2例，显效11例，有效5例，无效2例，总有效率90%；对照组治愈1例，显效8例，有效6例，无效5例，总有效率75%。两组临床疗效比较差异有统计学意义(χ2=1.77,P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。两组患者临床疗效比较见表3。

3 讨论

类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，主要病理特点为滑膜细胞增生、炎性细胞浸润[5]。本病迁延不愈，致残率高，严重影响患者的生存质量。目前，类风湿关节炎尚无根治方法。主要治疗药物为非甾体抗炎药联合改善病情的抗风湿药等控制病情，延缓病情进展。大量临床研究证实，非甾体抗炎药引起胃肠道、心血管不良事件的发生率较高[6]，还可引起血细胞减少、肝肾损害等不良反应，不适宜类风湿关节炎患者长期服用。

表1 两组治疗前后关节症状的比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.01

表2 两组治疗前后CRP与ESR的比较

注：ESR为红细胞沉降率，CRP为C反应蛋白；与治疗前比较，aP<0.05,bP<0.01

表3 两组患者临床疗效比较

注：两组总有效率比较，χ2=1.77，P<0.05

类风湿关节炎在祖国医学中属“痹症”“历节病”之范畴[7]。祖国医学认为，痹症的病因病机多由风寒湿三气杂至，壅闭经络；或因先天禀赋不足，复感外邪而致，从而引起关节、经络痹阻而痛的症状。该病活动期多以标实为主，其病机多为湿热瘀阻。中药具有多靶点、副作用小等优点，本研究选用具有清热祛湿、活血通络功效的清热祛湿汤。方中白花蛇舌草可消肿散结，现代药理研究表明，白花蛇舌草具有免疫抗炎的作用，增强机体特异性免疫功能[8]；黄芩清热燥湿，且对急性期类风湿关节炎大鼠模型具有抗炎消肿的作用；薏苡仁淡渗利湿，《本草新编》认为薏苡仁可以“疗湿痹有神，舒筋骨拘挛，止骨中疼痛”；法半夏燥湿化痰，同时也能消除局部关节的肿痛，相关药理研究表明[9]，半夏能显著抑制小鼠足跖肿胀的症状；泽泻利水渗湿，其利水的功效，能快速缓解类风湿关节炎活动期的水肿；怀牛膝引药下行，祛风湿、补肝肾、利关节；威灵仙祛风湿通经络，能降低毛细血管的通透性，从而抑制醋酸所致的小鼠腹腔炎症渗出[10]，两者都有通络之功，能够起到靶向的作用，携带抗炎物质输送到关节部位；当归祛瘀生新，养血活血；丹参活血化瘀，既通畅气血，又可养阴生津，避免苦燥之药耗气伤津，同时抑制炎性因子释放。甘草调和诸药，其中活性成分诸如甘草次酸也能够对大鼠的囊性炎症起到抑制作用[11]。方中还加入健脾除湿之茯苓和具有补脾养阴功效的山药，两者合用补渗兼得，脾胃得健，后天生化之本有源[12]。笔者认为，本方在清热、除湿、通络之时，不忘顾护脾胃，脾胃健运则气血调和。诸药合用，共奏清热除湿、通络止痛之功效。研究表明[13]，清热利湿药和祛风除湿药配伍能降低炎性指标和免疫指标。

本研究结果显示，治疗组应用清热祛湿汤内服治疗湿热痹阻型类风湿关节炎，在改善关节疼痛、肿胀及降低炎性指标方面，临床疗效显著，明显缓解了关节症状，减轻关节炎性反应。临床治疗效果的对比上，治疗组疗效优于对照组，表明中西医联合治疗有助于减少西药治疗不良反应的发生，安全性更好。本次研究为类风湿关节炎的治疗提供了新的思路，具有一定的临床指导意义。但由于本次研究样本量小和实验指标纳入较少等原因，仍需要大样本随机双盲试验以继续验证其科学疗效。