温必盛 杨维忠 崔光锐 蔡仁颂 王佩茹
(海南医学院第二附属医院消化内镜科,海南 海口 570311)
不明原因消化道出血是指经胃镜、结肠镜等常规消化内镜或小肠CT检查等不能明确病因的反复性持续性消化道出血〔1〕。不明原因消化道出血的发病率约占消化道出血的5%,但其病变主要发生在小肠深部,发病隐匿,使得其临床诊断和治疗较难〔2〕。近年来,随着临床检查技术的发展进步,小肠钡剂造影、核素扫描、胶囊内镜、小肠镜技术等被用于不明原因消化道出血的诊断和治疗,大大提高了其临床诊断效率,但仍存在一定局限性〔3〕。双气囊小肠镜(DBE)实现了对全小肠病变的直接观察和镜下治疗,使小肠疾病的诊断和治疗迈上新台阶〔4〕。本研究以105例不明原因消化道出血的老年患者为研究对象,探讨DBE对其临床诊断价值及安全性。
1.1一般资料 选择2015年4月至2018年3月在海南医学院第二附属医院进行DBE检查的105例不明原因消化道出血的老年患者作为研究对象。男69例,女36例,年龄60~78〔平均(69.76±6.08)〕岁。根据患者临床消化道出血情况分为:显性出血94例,隐性出血11例。入选标准:①表现为血便、黑便、大便潜血阳性等消化道出血症状3个月以上;②经胃镜、结肠镜、胶囊内镜、腹部CT等检查不能确定病因;③患者及家属知情并自愿接受DBE检查;④经医院伦理委员会批准。排除标准:①食道胃底静脉曲张及合并其他器质性病变不能耐受DBE检查者;②合并心、肝、肺等及凝血系统功能障碍者;③肠道狭窄、肠粘连及腹膜炎患者;④临床资料不全或不愿意接受随访者。
1.2DBE检查方法 使用Fujinon EN 450P5/20型双气囊电子小肠镜(由内镜、主机、外套管和气泵组成,日本富士能公司)。①检查前准备:所有患者入院后行血常规、心电图、凝血功能等常规检查,DBE检查前流质饮食2 d,检查前6~12 h进行肠道清洁。②检查方法:行丙泊酚+芬太尼静脉复合麻醉,根据患者临床症状判断病变位置,选择经口侧进镜或经肛侧进镜(一般表现为黑便者经口进镜,表现为血便者经肛进镜),对经口侧检查无法确诊者可同时行经肛侧进镜检查。操作前先将外套管套在小肠镜上,安装并测试两个气囊充气、放气是否正常,检查由1位医师和1位护士操作,医生负责控制旋钮和调节进镜方向,护士负责插镜和插送外套管,通过内镜与外套管反复充气、放气、滑动等动作,推送内镜至小肠远端。经口侧进镜时当内镜前端进入十二指肠水平段后,进行反复充气、放气、滑行外套管,配合旋镜、钩拉等动作,将内镜镜身推进至深部小肠。经肛侧进镜时当内镜前端进入乙状结肠,进行上述操作,使小肠镜进入回肠。如经口侧或肛侧首次检查未发现异常者,可在小肠镜到达位置处注射染料以做标记,再从另一侧进镜检查,进镜深度至标记位置。
1.3观察指标 ①记录DBE进镜方式及检出率(检出率=病因检出例数/总例数×100%)。②全部患者接受6个月随访,观察并记录患者治疗情况及有无复发(复发率=随访中复发例数/随访总人数×100%)。③记录DBE检查过程中呼吸抑制、腹胀、腹痛、肛周疼痛、肠管损伤等不良反应及并发症发生情况。
1.4统计学分析 应用SPSS22.0统计学软件进行χ2及t检验。
2.1DBE检查结果 105例老年患者经DBE检查,成功率100%,明确出血原因90例,检出率85.71%(90/105),另有15例(14.29%)未查出出血病因。经口侧进镜检查46例,病变检出率80.43%(37/46),经肛侧进镜检查49例,病变检出率87.76%(43/49),两种进镜方式检出率比较差异无统计学意义(P>0.05),10例患者首次经口侧进镜检查未发现病变,后经肛侧进镜检查均查出病变。DBE检查显性出血的老年患者,检出率89.36%(84/94),检查隐性出血的老年患者,检出率54.55%(6/11),DBE对显性出血的检出率高于隐性出血(P<0.05),其主要病变类型为溃疡和糜烂29例(32.22%,包括单纯性溃疡10例,克罗恩病7例,十二指肠溃疡8例,炎性糜烂4例),肿瘤性病变17例(18.89%,包括小肠间质瘤11例,小肠息肉5例,小肠恶性肿瘤1例),血管病变24例(26.67%,包括小肠毛细血管扩张16例,小肠血管畸形8例),憩室病12例(13.33%,包括Meckel憩室3例,小肠憩室7例,十二指肠乳头旁憩室2例),其他病变8例(8.89%),结果示例见图1。
2.2随访情况 105例老年患者均获随访6个月,其中42例接受手术治疗,再出血发生率7.14%(3/42);21例接受镜下局部止血治疗,无1例患者发生再出血;27例患者接受药物对症治疗,再出血发生率14.81%(4/27);15例DBE未查出病因的老年患者经剖腹探查明确病因后,对症治疗,再出血发生率26.67%(4/15)。
A:经肛DBE检查显示回肠间质瘤;B:DBE检查显示空肠中段一憩室内见一裸露血管并出血;C:DBE镜下钛夹闭合止血图1 DBE检查示例
2.3不良反应及并发症 在DBE检查过程中,16例老年患者出现轻微咽喉部疼痛、腹痛、肛周疼痛、恶心等不良反应,不良反应发生率15.24%(16/105),对症治疗后缓解;所有老年患者未发生呼吸抑制、急性胰腺炎、肠管损伤、消化道穿孔等严重不良反应及并发症。
不明原因消化道出血临床主要表现为黑便、血便、呕血等,由于其病变部位小肠的位置和解剖学结构复杂,其病因诊断和治疗一直是临床面临的难题之一。全消化道钡餐是临床诊断小肠疾病的常用检查方法,但其诊断率在40%左右,且敏感性也较差〔5〕。胶囊内镜是一种相对安全有效的无创检查手段,其诊断阳性率达63%~74%,并发症发生率低,且接受胶囊内镜检查阳性患者经治疗后再出血率低于6%〔6〕。但胶囊内镜移动过程不可控,不能精确定位病变位置,不能对病变进行活检和镜下治疗,且诊断率易受肠道蠕动影响,此外胶囊内镜对部分血管发育异常和小肠憩室诊断能力有限〔7,8〕。小肠镜对整个小肠黏膜检查的覆盖率达86%以上,观察更直观清晰,显著提高了小肠疾病的诊疗水平。曹立军等〔9〕研究报道,胶囊内镜对不明原因消化道出血病因诊断率为51.8%(44/85),而DBE检查病因诊断率为92.7%(38/41)明显高于胶囊内镜。Kakiya等〔10〕研究也表明,DBE对不明原因消化道出血病因诊断可能比胶囊内镜等检查方式更有效,安全性更高。本研究对不明原因消化道出血的老年患者进行DBE检查,结果病因检出率高达85.71%,对于未查明病因者考虑可能错过了最佳检查时机,结果表明DBE对不明原因消化道出血病因具有较高诊断价值。
不明原因消化道出血病因复杂,临床报道多与溃疡、血管病变、憩室病、肿瘤、炎症等有关〔11,12〕。本研究明确的出血病因90例。与汪姝君等〔13〕报道的DBE对不明原因消化道出血诊断病因类型前3位为溃疡和糜烂、血管性病变、息肉和肿瘤基本一致。可见溃疡和糜烂、血管病变、肿瘤性病变、憩室病是不明原因消化道出血的常见病因。
DBE可根据患者病情和症状选择检查方式,扩大了检查范围和视野,图像清晰,通过内镜不仅能充分暴露病灶,进行活检,还可在内镜直视下进行止血治疗〔14〕。本研究21例老年患者接受镜下局部止血治疗,随访期间无1例发生再出血,其余患者接受手术治疗、药物治疗及对症治疗,随访期间均有不同程度再出血发生。内镜检查要到达小肠深部会给患者带来较大痛苦,检查前需进行麻醉,操作过程中可能发生不良反应及并发症影响患者依从性,因此缩短检查时间,提高诊断效率,降低患者不适是内镜检查面临的一大挑战。DBE利用气囊固定肠壁,在两位医师的配合下通过内镜与外套管反复充气、放气、滑动等动作将小肠镜缓慢送入小肠远端,操作可控一定程度上降低了患者不适〔15〕。本研究检查过程中所有病例未发生呼吸抑制、急性胰腺炎、肠管损伤、消化道穿孔等严重不良反应及并发症,仅出现轻微咽喉部疼痛、腹痛、肛周疼痛、恶心等〔16〕不良反应,经对症治疗后缓解,与郑辉等研究结果基本一致,说明DBE检查安全性较高。
综上所述,DBE在不明原因消化道出血疾病临床诊断中具有检出率高、安全的优点。DBE检查是一种能够明确不明原因消化道出血病因及部位的有效手段,且可以进行内镜下治疗,在不明原因消化道出血疾病诊断和治疗中具有广泛的应用前景。