结合PICO的循证医学在妇产科实习教学中的应用

薛艳 安瑞芳 高丽 周伟华 王丽莎

妇产科学涉及临床多个亚专业，要求医学生具有清晰临床思维的同时，也要具备在疾病的诊治过程中发现问题及解决问题的能力。循证医学(Evidence Based Medicine,EBM)是以解决临床有意义的问题为出发点，以对象/问题、干预/暴露、对照及结局（Population/Problem，Intervention/Exposure，Comparison/Control，Outcome,PICO）为原则[1]，结合医生的个人专业及经验，兼顾患者的愿望，通过查询数据库里的文献和相关书籍，来寻找、评估和总结有临床价值及指导意义的证据，并进一步将其用于所面对疾病的诊断和治疗，让临床决策更具科学性[2]。为了探索更有效的妇产科实习医师临床思维培养实践模式，提高学生主动学习和解决问题的能力，培养高素质创新性的医学人才，本研究以本科临床医学专业实习医师为研究对象，探讨了以PICO 为原则的临床EBM 思维培养体系对妇产科实习医师的临床思维和解决问题能力的培养，期待能够为医学未来的临床实践教学改革提供依据[3]。

1 研究对象与教学方法

1.1 研究对象

以西安交通大学2013 级五年制临床医学专业共120 名学生作为研究对象，在其2016 年10 月—2017 年10 月于西安交通大学第一附属医院妇产科实习的过程中随机将每轮学生分为实验组和对照组，分别完成妇科3 周及产科3 周的实习。其中实验组60 名学生，女生31 名，男生29 名，学生平均年龄（22.44±0.17）岁；对照组60 名学生，女生33 名，男生27 名，学生平均年龄（22.38±0.16）岁。实验组和对照组在实习过程中再次进行分组，每组5 人，分为12 个小组。实验组针对临床所管理病例提出问题，以循证医学/PICO 为原则开展临床病例教学；对照组则采用单独的以病例为基础的PBL 临床教学方法。全体实习医师均在临床带教老师的指导下参与临床病人的管理，两组学生实习时间、地点及带教老师的资历相同，学生的性别、年龄及入科前平时的学习成绩分布无统计学差异。

1.2 教学方法

1.2.1 实验组教学方法

临床带教老师根据实习医师所管理的实际疾病种类并结合实习教学大纲确定讨论问题。从患者需要解决的临床实际疑问出发，引导学生提出问题，如妊娠期羊水偏少的孕妇如何处理；子宫肌瘤患者孕前是否需要手术治疗等。带领学生查阅文献，对不同临床决策做出讨论得出治疗方案用于指导临床治疗，并观察最终临床结局。

（1）发现临床问题：以临床实习阶段所管理的实际病例为学习对象，针对所管理患者的诊疗疑惑提出需要解决的临床疑问，教师对问题进行归纳构建。

（2）以PICO 为原则，针对问题查阅文献并总结学习：学生利用课余时间查阅文献，全面收集查找不同决策的循证医学证据，按不同决策意见分为小组进行文献检索和讨论，讨论过程以PICO 为原则进行汇报，干预措施至少包括两种不同意见的比对。

（3）严格评价检索到的相关文献和证据，找出最佳证据：教师在讨论过程中对学生进行引导和评价。

（4）做出决策：结合临床所管理案例选择当前最佳治疗决策，并进一步用于此临床病例的诊治。

（5）教师根据学生的汇总结论，评价证据的级别及临床实践结局；总结所讨论病例诊治的疑难点，引导学生正确的临床思维，疏理完整的临床知识体系。

1.2.2 对照组教学方法

临床带教老师选取与试验组相对应的临床经典病例，比如羊水偏少的案例；有生育需求合并子宫肌瘤行手术治疗的患者。按照经典的PBL 教学方法对学生进行集中讲授，详细讨论和讲述所学习疾病的临床特征、诊断和治疗措施，具体过程如下：

（1）临床带教老师讲解相关经典病例的处理原则；

（2）带教老师进行床旁示范教学，组织学生学习讲课内容，讨论不同治疗方法的适应症和局限性；

（3）讨论结束后学生结合病例的具体情况制定出合理的诊治方案。

1.3 评估教学效果

实习结束后进行出科考核，内容包括理论知识考核、临床技能考核及问卷调查表。出科考核总成绩为100 分，其中理论考核占总成绩的70%，实践技能考核占30%；在理论考核中，30 分为客观题，40 分为主观病例分析题，分别统计比较三项考核成绩。

（1）理论知识考核：从妇产科临床题库中随机抽取出科考试套题，包括客观选择题和主观的病例分析题。

（2）临床技能考核：包括临床病例的书写及分析、妇产科基本临床实践技能操作。

（3）问卷调查表：出科时分别向两组实习同学发放问卷调查表，内容包括文献的查阅、知识归纳总结、学生自主学习、对知识的延展、正确临床思维、问题解决及医患沟通等多种能力有无提高来评价学生对不同教学方法的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析与评价，理论和临床技能考核成绩均使用（）描述，采用t检验进行统计学分析；问卷调查表各项计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验进行统计学评价，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 研究结果

2.1 理论与临床技能考核成绩比较

出科考试成绩结果显示，与对照组相比，虽然实验组学生的理论考核客观题与实践技能操作考核的成绩无明显差别，但理论考核中的病例分析主观题，实验组的成绩明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 问卷调查内容情况比较

共向实验组和对照组实习学生发放问卷120 份，最终回收有效问卷120 份，回收率为100%。实验组学生认为通过以PICO 为原则的循证医学临床思维实践模式培训后，其在文献查阅及归纳总结、自主学习与知识延展、临床思维与解决问题、医患沟通等各个方面的能力都有显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组学生理论考核及实践技能操作成绩比较（分，）

表1 两组学生理论考核及实践技能操作成绩比较（分，）

表2 问卷调查表内容分析（人）

3 讨论

妇产科涉及临床多个专业，涵盖女性的一生，在临床疾病的诊治过程中需要医学生的整体观念及对所发现的问题及疑惑进行解决的能力，因此在现代医学教育中对医学生临床思维能力的培养至关重要。通过良好的信息获取及学习能力来扩大学生的知识面是适应医学发展新形势的根基。自20 世纪90 年代初发展起来的循证医学（Evidence based medicine,EBM）以解决临床中有意义的问题为出发点，结合医生的个人专业技能及临床经验，兼顾患者的愿望，通过查询数据库和文献获得临床证据并进行等级评价，使用最后的结论来指导疾病的诊治，让临床决策有据可循，更具科学性[4]。循证医学推荐采用国际上通用的PICO 原则来解决具体的临床疑问，其具体内容包括P（Population/Problem）指患特定疾病的人群、I（Intervention/Exposure）指干预的措施或者是暴露的条件、C（Comparison/Control）指对照组或是可用于比较的另一种干预措施、O（Outcome）指临床结局[5]。作为新兴的学科，循证医学的原则已渐渐渗入至临床医学各个亚专业的教学中。国家教育部及卫生部在2008 年联合制定了《本科医学教育标准-临床医学专业（试行）》，在该标准中指出临床医学专业的本科生应具备初步的EBM 实践能力[6]。

本校非常重视临床实践教学改革，在临床实习医师的培养过程中已经开展PBL 教学、情景模拟教学等多种方法，取得了良好的教学效果。面对医学生实习过程中部分教师仍只注重理论知识的讲授与学习，对学生实践能力及临床思维能力培养欠缺的现象，我们在实习过程中都过对学生进行循证医学思维及实践能力的培养，希望学生通过临床所管理病例来主动发现问题并解决。在此教学方法的探讨实施过程中本研究针对的是妇产科临床五年制实习医师，实施过程中以循证医学及PICO 原则为基础核心，引导学生从“临床所管理病例的学习和观察中提出关于诊断及决策的治疗疑问”为出发点，启发学生以病人的病史、体征、各种检查结果为基础发现并提出与疾病预防、诊断、预后、治疗、病因等方面相关的需要解决的问题，然后指导学生以EBM 为体系采用正确的检索策略和途径全面寻找相关证据并最终指导临床诊疗实践活动。实施过程中的具体基本步骤包括：（1）从临床出发发现问题；（2）根据提出的临床疑问检索数据库获取相关临床研究数据；（3）对检索到的证据级别和价值进行综合分析评价，帮助学生运用研究证据并结合临床实际指导医疗决策，最终解决临床问题[7]。

帮助学生做好基础理论知识用于临床工作中的良好过度，培养医学生的临床思维能力是医学实践的基本准则[8]。本课题让实习医师从所管理的真实临床病例为出发点，根据病人诊断治疗中的实际疑惑提出问题，采用以PICO 为原则的EBM 模式训练临床思维能力，结果显示虽然在理论考试的客观题和临床技能操作成绩中，实验组与对照组相比无明显差异，但体现临床思维能力的主观分析题在两组间具有显著的统计学差异；同时问卷调查结果显示此种教学方法显著提高了学生分析问题的能力，提示该教学方法通过将学生置身于现实的临床问题，极大地提高了实习医师学习的主动性，培养了学生的创造力，锻炼了学生的临床思维。实习医师在管理患者的过程中通过参与患者诊断及治疗计划的制定，发现问题并进行循证评价，进一步验证所制定临床诊治方案的正确性，激发了学生的学习兴趣，提高了他们的自学能力，有利于学生进行独立的思考。这种理论联系实际的训练，最终提高了学生发现、分析和解决问题的能力，帮助学生真正获得自主终身学习的习惯和能力[9]。所有学生均认为在完成训练后专业知识的细致掌握使其与病人的沟通过程变得更为自信和流畅，加强了病人对其的信任度。这种教学过程中也培养了教师引导学生发挥所长，因材施教及组织教学的能力，加强了师生之间的互动，达到教学相长。

但是，在推广这种教学改革方法的过程中也发现了一些需要教师和学生在今后实践过程中继续提高的问题[10]。学生角度：本研究面对的研究对象仅为五年制临床实习医生，此部分学生在本科学习阶段初步学习了一些关于EBM 的基本理论知识，掌握程度较浅显，在临床应用推广的过程中存在的困惑较多，如学生提出和概括的临床问题不够典型突出；教师角度：一些带教老师在教学最开始的阶段不能完全适应新的教学模式，经验欠丰富，在协助学生提炼问题的过程中标准不一，查找文献资料内容单薄，评价证据时的学习目标不够统一等[11]。针对这些问题，我们也探索寻找了一些解决方法：包括入科初期让熟知EBM 的老师先为所有实习医生进行一次如何利用学校现有数据库进行文献检索的科普讲座；对科室具有临床实习医师带教资质的老师开展以PICO 为原则的EBM 教学方法的示范讲课与经验分享；在研究生及规培生、住院医生范围内小规模进一步推广此培养体系，加大深度，针对临床所发现问题进行检索、讨论后将临床文章结合起来学习系统评价分析，开展最基本的临床研究科研训练等[12]。

综上所述，在妇产科临床实习医生的实践教学培训过程中，以PICO 为原则的临床循证医学思维培养体系对于提高实习医生临床思维能力的培养具有非常好的训练效果。将此循证思维培养体系引进临床医师的实习过程中更好的激发了学习积极性，让实习学生由被动变为主动学习，提高了他们发现问题，并进行分析和解决的能力，巩固了学生的知识结构，对提高医学生的科学临床思维能力具有重要意义，为今后的临床研究能力的培养奠定了基础。这种教学方法更好的适应了当前医学的指南和进展的快速更新，在临床教学中充分调动实习学生学习的主动性和积极性，对于培养学生良好的临床思维习惯，提高实习质量具有重要意义。