眼科住院医师二阶段规范化培训统筹管理与成效

宋婷婷 李哲清 周波

我国住院医师规范化培训制度的成立起源于20 世纪20 年代[1]，几十年来逐渐完善、发展并趋于成熟[2]，住院医师培训是当今教育模式的主流模式[3-5]，然而眼科住院医师规范化培训起步相对较晚，依然存在相应的问题。本院眼科医师进入本院二阶段住院医师规范化培训前，均在外院完成了一阶段住院医师规范化培训，因其培训机制的不同，临床能力参差不齐，或多或少存在“片面性”[6]。本院旨在完善二阶段统筹管理，个性化培训，将眼科医师转归为一名合格的“眼科全科医师”。然而，以往的见习、实习模式、研究生带教模式及TBL 模式[7-8]已远不能满足此要求。本院眼科在住院医师规范化培训的道路上不断摸索，总结经验，制定出符合科室发展和临床实际需要的统筹管理模式。总体来说，经过两年统筹布局，门诊、病房和眼科辅助检查轮转，以临床技能操作为重点，由基础操作开始，逐渐发展为手术培训，阶段性眼科临床基础知识、辅助检查及技能操作考核，医患沟通能力及医德评分，最后以总积分制进行年终考核。对于临床实际问题，进行文献、专著学习，不断理论更新，将所得经验应用于临床，总结分析病例特点，培养临床科研思维，更好的服务临床工作。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014 年9 月—2017 年9 月于石景山医院眼科进行第二阶段规范化培训的住院医师纳入研究。其中2012 级临床医学本科学位2 名，2012 级眼科硕士研究生3 名，2011 级眼科硕士研究生1 名，共6 名，轮转时间2 年。男性1 名，女性5 名，平均年龄（33.33±3.20）岁。

1.2 研究方法

研究采用自身对比。对培训前后的临床技能、辅助检查读片报告能力、医患沟通能力、医德评估积分评估对比。

1.3 总体轮转布局

1.3.1 病房

住院医师规范化培训第一站，回归病房。病房特点：住院病人病种具有代表性，住院医师能够全程跟踪病人治疗及手术过程，熟悉科室病种特点，分析并总结疾病的转归，对于同类病人能够更好的对比治疗、手术方案的差异。带教老师每日查房过程中，根据所收病人的实际问题对住院医师进行提问打分，以此激励其主动复习及跟进临床应用指南。每2 周，由固定的带教老师选取当下病种最多的疾病进行命题，住院医师查阅最优文献，进行汇报、病例讨论。每季度，主任医师主持一场疑难病例讨论，住院医师整理病例报道，对于完成度进行积分。

1.3.2 眼科辅助检查

这是眼科特色培训模块。疾病与辅助检查相结合，更有利于理解疾病发展及随访转归变化。住院医师独立完成彩色眼底照相、光学相干断层成像（OCT）、眼A/B 超、超生生物显微镜（UBM）、动态视野、视觉诱发电位（VEP）、视网膜电流图（ERG）、眼底荧光血管造影（FFA）、眼底吲哚菁绿血管造影（ICGA），对于常见眼底病的转归、报告书写具有重要的指导意义。眼底病、青光眼的诊治及随访很大程度上取决于眼科辅助检查的读片指导，因此是住院医师必修课。轮转结束后进行辅助检查的考核打分。

1.3.3 门诊 结合本科特色，眼科80%为常见病、发多病、外伤。作为首都医科大学教学医院，借助国家医联体政策，北京同仁医院专家亲临指导，我科常见眼底病及特殊眼底病的诊治水平得到了明显的提高，住院医师在诊治病人及辅助检查中得到了专业锻炼。眼科门诊中，住院医师独立诊治病人，对其接诊病人完成简单的操作治疗，如裂隙灯下取结石、拔倒睫，门诊治疗室冲泪道、球后注射、睑板腺按摩，门诊手术室完成霰粒肿切除、眼睑小肿物切除。复杂操作及手术，如泪道探通、翼状胬肉切除等，由上级医师指导完成。眼科属于外科手术科室，住院医师勤动手、多动眼，由粗至细，逐渐由外眼手术操作转化为熟练的显微操作。不同岗位的工作见表1。

1.4 评价方法

1.4.1 临床技能评价方法

带教老师对住院医师培训前后临床技能进行评分，包括问病历书写能力，文献查阅及病例报道书写能力，辅助检查及报告书写能力，操作及手术。评分标准按照Likert-type[9]：5：优秀；4：良好；3：一般；2：差；1：非常差统计。

1.4.2 临床科研思维评价方法

对比培训前后住院医师临床科研思维（主动理论更新及临床病历总结能力）。分数评估以Likert-type[9]为标准5：很强烈；4：比较强烈；3：强烈；2：一般；1：无

1.5 统计学分析

采用SPSS 16.0 软件对数据进行分析处理，计量资料以（）表示，采用t检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后医师临床技能对比分析

住院医师培训前后临床技能评分：病历书写能力，文献查阅及病例报道书写能力，辅助检查及报告书写能力，操作及手术，培训后明显优于培训前，两者差异具有统计学意义（见表2）。

2.2 培训前后临床科研能力对比

培训前后住院医师临床科研思维结果显示，培训后住院医师更乐于主动复习、查阅资料，同时提高了临床论文写作能力，差异有统计学意义（见表3）。

3 讨论

我国住院医师规范化培训目标要求掌握的核心能力包括医学科学基础知识，沟通能力，临床技能等[10-11]。医学基础知识可以通过学习而掌握，差别不大。因医师学历的差异及基础水平的参差不齐，其临床能力等级也存在差异，对于完成一阶段住院医师规范化培训的眼科医师来说，临床技能水平培养成功与否及是否能够成为合格的“眼科全科医师”是最大的问题[12]。石景山医院眼科属于区级医院，眼科是院内重点专科，结合临床实际需要，进入二阶段培训的医师如何能够在岗位正常工作的同时完善个人能力提高，以适应科室疾病谱，并发展本专科，是我科近几年研究的重点。临床技能考核是激励医师进步的方法之一，也是落实政策执行的保障[13]，然而各个岗位又有其各自偏重点。结合个人临床能力的不同，统筹管理。病房轮转，管理病人等，让住院医师得到一次“喘息”，由带教老师指导，熟练典型病例诊治流程。规范的病历书写进一步夯实临床总结及思辨能力的培养。对应的文献阅读进一步更新了理论知识，结合主任查房及疑难病例讨论，住院医师在病例报道书写中逐渐进步提升，将理论知识应用于临床，全面而细致的诊疗思路的形成为独立门诊奠定了基础。眼科辅助检查是眼底病、青光眼诊疗的重要依据，住院医师在辅助检查中操作及书写报告获得了第二次“喘息”，明确检查的针对性，准确性，并能够为临床报告读取诊断提供了很好的学习机会，同时会在检查中发现更多的诊断思路和优势。门诊轮转，独立操作，全程跟踪病人，尽管降低了门诊效率，但是其远期成果仍然不容忽视，这个过程也是锻炼医患沟通能力的重要环节，细致的服务有利于医患矛盾的解除，增加患者的信任度和医师自信心。临床论文书写不是最终的目的，而是培养眼科住院医师养成良好的临床科研思维，将临床经验更好的交流发展的过程。

表2 培训前后医师临床技能对比分析（分，）

表2 培训前后医师临床技能对比分析（分，）

表3 培训前后临床科研能力对比（分，）

表3 培训前后临床科研能力对比（分，）

总之，结合科室及临床现状，统筹管理使得住院医师获得更优的理论及技能提升，扎实的基本功更容易换来良性的医患关系维持。