Mini-CEX在儿科实习生带教的应用研究

杨志勇 陈秀奇 韦秋文

医学生临床综合能力提高除了专业理论的提高，还同时包含临床思维能力、操作能力、人文关怀观念、专业知识的健康宣教、医学职业精神等。医学生的临床能力培训任务和体系在国内外一直都是医学教育领域里面的一个热门的研究课题。迷你临床演练评量（Mini—Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是用 来评估和反馈住院医师临床能力的测评工具。具体的操作方法是指临床一线工作中按照病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体评价等7 项分项评分，测评与临床工作同步进行[1-3]。因为儿科作为二级学科有其本身的特殊性，同时目前国内普遍缺乏儿科医师，儿科医生的临床能力培养成为更加关注的焦点。传统的教学方法已经不能适应目前新形势、新社会发展的需要。在传统的教学方法上开发的以问题为基础的教学方法（Problem based learning，PBL）和以案例为基础的学习方法（Case-based learning，CBL）等教学方法，在课堂教学都显得有其各自的优点，但在临床实习生中应用存在一定的缺点。首先，PBL 和CBL 往往要把实习生组织在一起实施，需要学生先用课余的时间去查阅相关文献和资料，才能达到预期的教学效果。在临床实习的可操作性不灵活。Mini—CEX 的优势强涵盖了医德医风及交流能力等方面，要求受试者增强医学人文关怀意识及提高临床医患沟通能力，多方面培养医学生的综合素质[4-5]。本文主要探讨Mini-CEX 在儿科本科生实习中的实践应用和评价效果。

1 对象与方法：

1.1 研究对象

选取2017 年7 月—2018 年6 月间广西医科大学第一附属医院儿科进行实习的五年制本科医学生160 人作为研究对象，随机分为两组，每组80 人。研究组中，男生35 例，女生45 例，年龄为21～25 岁，平均年龄为（22.5±1.9）岁；对照组中，男生33 例，女生47 例，年龄为21～24 岁，平均年龄为（22.7±1.5）岁。两组实习生的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

研究组：应用Mini-CEX 法进行教学评估，有参加过Mini-CEX 培训的医师（参加完住院医师规范化培训的高年级住院医师及以上）在日常临床诊治过程中，按照Mini-CEX 的7 个方面进行教学，研究者制定针对儿科医学生临床能力评估的Mini-CEX量表[1]。在日常的每日查过程随机对本科实习生进行一对一的抽查，观察本科实习生对患者的整个诊治过程，整个流程完成后再对本科实习生的七个方面给予逐一点评和错误不足的重点反馈。在考评当中，随机挑选本院儿科病房新入院的患者。每次评估后，带教医师对实习生的整个过程当场进行反馈辅导。每位医学生在实习期间接受至少3 次测评，对比初次和末次各项目的合格率。

对照组：使用传统的教学评价方法。两组的日常实习活动相同。

1.3 观察指标

对研究组和对照组的学生在入科时和出科时进行问卷调查和临床考核，对比两组之间的数据。Mini-CEX 量表从7 个方面综合评估医学实习生的综合能力。评分采用三等级、9 分制评分，1～3分为有待加强即未达标，4～6 分为达标，7～9 分为优秀。最后将考核等级分为两类：不合格为1～3 分未达标，合格包括了达标和优秀两个等级。评估者均为参加过Mini-CEX 培训的广西医科大学第一附属医院儿科医师。本科实习生在刚入儿科时，及整个儿科轮转结束后，由项目组外的其他培训过Mini-CEX 的教师对两组学员使用Mini-CEX 量表进行初次和末次测评，比较两组本科实习生的入科初次和出科末次的合格率差异是否有统计学意义。合格率＝（达标+优秀）/总数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0 软件对数据进行分析处理，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组的本科实习生初次Mini-CEX 表考核的合格率及统计学比较。

所有刚进入儿科的本科实习生初次考评各项合格率均较低，在进行Mini-CEX 教学前，所有本科实习生在病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体胜任等7 项分项评分，研究组和对照组的合格率比较差异没有明显的统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 研究组和对照组的本科实习生出科时Mini-CEX 量表考核合格率比较。

通过在儿科的轮转，研究组经过Mini-CEX 教学培养，对照组继续传统的教学法培养，在结束儿科轮转候 在出科时再次进行测评时，研究组实习生在病史采集、体格检查、沟通技能及整体胜任在四个方面的合格率均明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；但两组实习生人文关怀、组织效能及临床判断上对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 研究组和对照组实习生入科时 Mini-CEX 量表考核合格率比较 [人（%）]

表2 研究组和对照组实习生出科时Mini-CEX 量表考核合格率比较 [人（%）]

2.2 学生对Mini-CEX 教学方法认可程度的问卷调查结果。

从问卷调查结果得出，经过Mini-CEX 培养后，本科实习生实验组在对认可Mini-CEX 的认可度比较高，达90%。在对临床的提高，评价真实及接受Mini-CEX 作为日常教学方法上，研究组均有比较高比例的接受程度。除评价真实一项外，其他项目比较均具有差异统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

本研究初步将Mini-CEX 初步应用本科实习生的临床实习教学，经过一段时间的实践。在入科时，所有本科实习生在病史问诊、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体评价等7 项分项评分，研究组和对照组的合格率比较差异没有明显的统计学意义（P＞0.05），说明在Mini-CEX 教学前，所有本科生实习生的临床水平相差不甚。经过随机分组，Mini-CEX 教学所在的研究组的实习生在所有七个方面均有明显的提高，其中在病史采集、体格检查、沟通技能及整体胜任在四个方面的合格率均明显高于对照组，差异均具有的统计学意义（P＜0.05）。在人文关怀、组织效能及临床判断虽差异无统计学意义，说明人文关怀方面同时传统的教导也能实现，而组织效能及临床判断在两组的合格率都不是很高，说明组织效能及临床思维判断并不是短时间内的培训就能完全提高。临床思维的提高需要经过长时间的经验积累，通过Mini-CEX 的系统培训则可能会提高的更快。

Mini-CEX 与传统的理论考试想比较，具有更好的优势，它能够将实际的整个临床教学和临床考核，包括技能考核很好的融合在一起。因此，在临床工作当中，目前来看Mini-CEX 应该是非常全面而又非常实用及方便的临床教学及考核方法。同时Mini-CEX 包含了病史收集、全面而突出的体格检查、人文关怀，临床思维的诊治及组织效能等多方面综合评估和考核，基本涵盖了现阶段我们对本科实习生的教学培养目标。而对本科实习生在这七方面进行针对性培养，也符合临床医师对病患的诊治能力要求，另外Mini—CEX 的参与者是与真实的病患之间的交流，使整个操作实施过程和临床实际非常贴近。因此，Mini—CEX 逐渐应用于临床多个科室的规培生及住院医师、研究生的培养[6-7]，而在儿科本科实习生应用较少[8]。

目前国内的医疗纠纷居高不下，有相关调查显示，75%医疗纠纷并非医疗技术的差错所致，主要原因为医患沟通不畅[9]。因此，在现代医学教育中，更应该加强人文关怀、对疾病的风险及转归向病患进行充分的沟通能力培养。如果从本科实习生培养一开始就针对其用Mini-CES 进行综合培养具有重要的现实和长远意义。相关学者在应用Mini-CEX 对医学生进行教学评估，认为其能够了解实习生自身的临床弱点，通过针对性的训练后，各项临床综合能力均得到明显的提高，认为其是一种全面、综合、方便及效果 显著的医学评估教学及考核方法[10-12]。2012 年北京大学第一医院与加拿大皇家内外科医师协会合作，对毕业后的教育创新性地提出基于胜任力的框架[4]。作为与 RCPSC 合作的试点住院医师培训项目之一，北大第一医院儿科综合国外先进经验基础上，结合中国当前的国情，建立了其一套全面而完整的评价考核体系，推荐Mini-CEX 评价，提倡及时评价及反馈[13]。目前Mini-CEX 量表作为住院医师及医学生临床能力评估及教学的工具在很多国家普及应用[14]。但他们尚未将研究成果普及到大学本科临床医学生的教学工作中。

表3 本科实习生对Mini-CEX 的问卷调查结果 [人（%）]

本研究通过分析Mini-CEX 在本科生儿科实习教学培训的效果，通过问卷调查分析本科实习生对Mini-CEX 有较高的认可率，同时也认为有提高临床诊治水平，可以将Mini-CEX 接受作为日常教学方法。综上，本研究认为Mini-CEX 评估应用于儿科本科实习生的临床培养中具有显著的实习教学培养效果。