腹腔镜手术对子宫内膜异位症合并不孕症患者的妊娠结局及影响因素分析

马迎萍，聂伟，王荣兰，刘武军，石存兄

（1.青海省妇女儿童医院 妇产科，青海 西宁 810000；2.青海省妇幼保健院 病理科，青海 西宁 810007；3.青海省人民医院 介入科，青海 西宁 810007；4.青海省康乐医院 药剂科，青海 西宁 810000）

子宫内膜异位症（Endometriosis,EMT）与不孕症之间密切相关。据统计，我国每年子宫内膜异位症患者4×107～6×107例，其中40%～50%患者合并不孕症[1]，提示内异症可能为育龄女性不孕的主要危险因素之一。参考《子宫内膜异位症诊治指南》（2015年版）[2]，子宫内膜异位症主要治疗方法有手术治疗、介入治疗、药物治疗、中药治疗等，在选择治疗方法时，需综合患者年龄、既往病史、生育要求、病灶部位、症状等多重因素进行选择。在现有的医学条件下，腹腔镜诊断及手术联合药物治疗为子宫内膜异位症治疗的“金标准”[3]。为进一步探讨腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕症对患者妊娠的影响，并探讨影响妊娠的因素，本研究对120 例子宫内膜异位症合并不孕症患者进行分组研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月—2016年6月青海省妇女儿童医院EMT 合并不孕症患者120 例作为研究对象。纳入标准：①行腹腔镜及临床病理检查确诊，符合《子宫内膜异位症诊治指南》[2]相关标准；②伴随不同程度盆腔疼痛，包括性交痛、慢性盆腔痛及肛门坠痛；③正常性生活，未避孕1年且未孕者；④病历资料完整，病程完整记录，全程随访；⑤输卵管通液治疗无效或者经排卵治疗无效；⑥知晓本次研究且签署知情同意书。排除标准：①先天性生殖道发育不良以及畸形者；②合并卵巢良、恶性肿瘤、化疗史患者；③配偶因素导致的不孕者；④合并甲状腺疾病、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等内分泌障碍性疾病者；⑤重要脏器严重功能障碍者。研究经本院医学伦理委员会审核通过，所有患者或家属知情并签署知情同意书。

按照住院顺序将患者随机分为观察组与对照组，每组60 例。观察组：年龄24～44 岁，平均（31.78± 2.86）岁；不孕时间1～8年，平均（3.25±2.00）年；原发性不孕35 例，继发性不孕25 例。对照组：年龄25～44 岁，平均（31.69±2.91）岁；不孕时间1～8年，平均（3.31±1.96）年；原发性不孕34 例，继发性不孕26 例。两组患者的年龄、不孕时间、不孕类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组月经彻底干净后3～7 d 实施手术，气管插管静脉复合全身麻醉，下腹正中做一切口，常规手术法操作。

1.2.2 观察组 麻醉方法与对照组相同，常规3 孔操作法，维持腹压1.6～2.0 kPa，术中详细检查卵巢、输卵管、盆腔腹膜的异位病灶分布大小、范围、深度，以及盆腔粘连情况。参考1985年美国生育协会修订的子宫内膜异位症分期（revised classifycation of American Fertility Society,AFS）的子宫内膜异位症分期准确分期[4]。依照病灶具体类型，行腹膜内异病灶电灼或切除、浸润性子宫内膜异位症切除、内异囊肿剥除、粘连分离等手术方式。合并输卵管远端阻塞、伞端闭锁者，行输卵管造口术治疗。两组患者术后均给予米非司酮口服，10 mg/次，1次/d，连续服用3个月。

1.3 观察指标

①记录两组术中出血量及术后平均住院时间；②进行为期2年的随访，统计两组妊娠率和妊娠结局情况。

1.4 术后随访

通过门诊记录、专人电话随访等，记录患者术后治疗状况、促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasing hormone agonist,GnRH-a）类药物使用情况、妊娠情况、辅助生育状况，以及子宫内膜异位症复发情况。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，相关因素分析采用多因素Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组r-AFS 分期情况

两组的r-AFS 分期分布差异无统计学意义（χ2= 0.117，P =0.990），均以Ⅰ期、Ⅱ期为主。见表1。

2.2 两组手术情况比较

观察组术中出血量、手术时间和术后平均住院时间与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组减少。见表2。

2.3 两组妊娠结局比较

术后随访2年，两组的自然妊娠、体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryotransfer,IVFET）、自然分娩、剖宫产、自然流产、异位妊娠、孕周、胎儿数目、新生儿体重、羊水异常及胎儿宫内窘迫妊娠结局指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组子宫内膜异位症复发率比较

术后随访2年，观察组的子宫内膜异位症复发率为5.00%（3/60），对照组为11.67%（7/60），两组子宫内膜异位症复发率比较差异无统计学意义（χ2= 1.745，P=0.186）。

2.5 术后妊娠相关因素分析

将观察组分为妊娠组（47 例）与未妊娠组（13 例），妊娠组患者的年龄、不孕时间及术后IVF-ET 与未妊娠组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；r-AFS 分期、输卵管通畅情况、术后是否GnRH-a 治疗比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 两组r-AFS 分期情况（n =60，例）

表2 两组手术情况比较（n =60，±s）

表2 两组手术情况比较（n =60，±s）

组别 术中出血量/ml 术后住院时间/d 手术时间/min观察组 40.09±21.04 4.50±1.13 139.65±20.05对照组 83.29±2.58 9.56±2.40 171.21±23.66 t 值 15.786 14.775 7.883 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 两组妊娠结局比较（n =60）

表4 子宫内膜异位症合并不孕症患者腹腔镜术后妊娠相关因素分析 例（%）

续表4

2.6 多因素Logistic 回归分析术后妊娠相关因素

将单因素分析差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic 回归分析，术后IVF-ET 与妊娠结局密切相关（P＜0.05），年龄和不孕年限差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 多因素Logistic 回归分析术后妊娠相关因素

3 讨论

EMT 为一种症状和外观表现多样的异质性疾病，发病机制尚不明确，临床表现多样，常见痛经、慢性盆腔痛、不孕及性交痛等，发病率为10%～15%[4]。接近50%的EMT 患者合并不孕症，提示EMT 可能是不孕症的主要病因之一。对EMT 合并不孕症的治疗，临床主张以个体化治疗为主，要求依照患者临床症状、年龄、病情严重程度、生育指数等选择合适的治疗方法[5]。已有研究证实，手术可提高患者妊娠概率，早期经典的术式为开腹手术切除病灶，随着腹腔镜技术的开展，因为腹腔镜手术创伤相对较小，术中失血量小，患者机体受到的损伤相应较小，明显缩短术后康复进程，因此腹腔镜手术已成为EMT 合并不孕症的首选治疗方案，尽管对轻度EMT 合并不孕症患者，采用腹腔镜的治疗效果仍存在较大争议[6]。本研究结果表明，腹腔镜下术者可以更加清晰地发现并切除病灶，对卵巢功能影响相对较小，效果优于开腹手术。与接受开腹手术的对照组比较，给予腹腔镜手术治疗的观察组术中出血量、手术时间及术后平均住院时间减少，进一步证实腹腔镜手术治疗EMT 合并不孕症的优势。

术后易复发为EMT 主要特征之一，理论上治疗EMT 时需彻底切除病灶，本病为雌激素依赖性疾病，具有发展性及侵蚀性，手术操作仅能够清除肉眼可辨认的病灶，对于不典型病灶、微小病灶、深部及位置特殊病灶而言，彻底切除病灶难度更大。为降低术后复发率，临床学者进行大量研究[7]，认为在术后配合GnRH-a 可显著缩小病灶，改善盆腔痛和性交痛等症状，且该药价格昂贵，可降低雌激素水平下降、长期服用可引起骨矿物质密度降低，因此患者用药时间6个月[8]。为降低术后复发率，患者均在术后接受米非司酮治疗，作为孕激素拮抗剂，通过长期和低剂量治疗，可缓解EMT 症状，诱导病灶萎缩，达到理想效果。本次研究中受时间限制，仅对两组患者进行为期2年随访，结果显示对照组和观察组2年内复发率分别 为11.67%（7/60）和5.00%（3/60），虽然两组复发率无差异，但对照组复发率略高于观察组，是否与对照组术后用药情况及生活习惯等有关，还需进一步考察分析。

针对腹腔镜术后EMT 合并不孕症患者妊娠结局的影响进行分析，单因素分析显示，患者年龄、不孕年限和术后IVF-ET 等均为术后患者妊娠的影响因素。年龄为卵巢储备功能的主要影响因素之一，随着年龄增长，卵泡数量减少，女性生育能力明显下降，本研究中虽然多因素Logistic 回归分析认为年龄与术后妊娠结局无相关性，然而笔者分析认为由于本研究样本中大年龄段病例相对较少，对大年龄段患者，大多通过IVF-ET 方式期望妊娠，与低龄患者比较，高龄患者行IVF-ET 一定程度上影响妊娠成功率。多项Meta分析表明，与其他因素导致不孕的患者比较，EMT 患者行IVF-ET 的临床妊娠率明显降低，流产率却明显增高[9-10]，本课题的Logistic 多因素回归分析显示患者行IVF-ET 一定程度上影响术后妊娠。EMT 患者行IVF-ET 影响妊娠，除上述提到的高龄因素，也有与EMT组的种植率偏低相关，另外，EMT 影响女性生殖系统，影响卵巢功能、卵子质量、胚胎发育和胚胎种植，再加上EMT 患者均经腹腔镜治疗，卵巢子宫内膜异位囊肿与正常卵巢的界限不清，囊肿剥除过程中通常剥除病灶组织，同时也损伤正常组织，导致卵巢体积缩小，卵巢储备功能降低[11-12]。当然，本课题纳入的案例较少，对此有必要开展不同年龄的EMT 合并不孕症术后行IVF-ET 与妊娠结局的关系的大样本研究。

r-AFS 为美国生育协会提出的EMT 分期标准，近年来随着临床应用的不断增多，人们发现该分期方法在预测EMT 合并不孕症患者的妊娠结局时价值不高[13-14]。王玲玲等[15]在对148 例EMT 合并不孕症患者的术后妊娠情况进行分析时发现，不同分期患者术后妊娠率并无差异，本研究结果也得到证实，因此笔者认为对该评分系统在疾病严重程度的诊断及治疗方案的选择中有较大意义，对术后妊娠结局的预测则需要进一步完善研究。

总之，腹腔镜治疗EMT 合并不孕症对患者机体损伤较小，治疗后，影响患者妊娠的主要因素为接受IVF-ET 治疗，追溯影响妊娠结局的原因较多而不确定，因此需要更大规模、深入的样本研究，进一步分析影响EMT 合并不孕症经治疗后的妊娠的影响，从而完善治疗策略。