快速序贯器官衰竭评分和英国早期预警评分对ICU脓毒症患者预后评估价值的比较

谭国家

（沈阳医学院附属中心医院 重症医学科，辽宁 沈阳 110000）

2016年2月美国危重病学会（SCCM）、欧洲危重病学会（ESICM）专家共同探讨和修改脓毒症定义与诊断标准，脓毒症3.0 定义是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能障碍。其诊断标准，满足感染或可疑感染患者序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment,SOFA）≥2 分或快速序贯器官衰竭评分（quick sequential organ failure assessment,qSOFA）≥2 分即可诊断脓毒症[1]。2012年皇家医师学院制定英国早期预警评分（national early warning score,NEWS），将其作为一个标准化的判断疾病严重程度，早期识别危重症患者，并将这一评分作为国家标准开始在医疗系统积极推广[2]。SMITH 等[3]研究发现，NEWS评分识别患者心脏骤停、重症监护病房（ICU）入住率和24 h 内死亡率等不良事件发生的能力优于其他33项早期预警评分。NEWS 评分在我国急诊内科抢救室也得到广泛的应用，以快速评估患者的病情和预后[4]。虽以循证医学为基础的脓毒症治疗指南，但脓毒症在ICU 和医院的病死率分别为28.7%和33.5%[5]。国内应用qSOFA 和NEWS 评分评估ICU 脓毒症患者病情与预后的相关研究较少。本研究回顾性分析脓毒症患者资料，研究qSOFA 和NEWS 评分对脓毒症患者病情与预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年1月入住沈阳医学院附属中心医院ICU 符合脓毒症3.0 诊断标准的脓毒症患者101 例临床资料。纳入标准：①年龄≥18 岁；②知情同意者。排除标准：孕妇；既往脑血管病遗留神志改变者、严重肝肾功能不全者；心肺复苏术后；自动退院导致患者死亡者。

1.2 研究方法

采集患者的一般资料（包括性别、年龄、诊断），记录入ICU 前患者呼吸频率、脉搏氧饱和度（以及测脉搏氧饱和度时是否接受氧疗）、收缩压、心率、体温、意识AVPU 评分（A：清醒；V：语言可唤醒；P：疼痛可唤醒；U：不可唤醒）。计算入ICU 前的qSOFA评分和NEWS 评分，并记录患者转归情况。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料以例表示，比较做χ2检验，相关分析用Spearman法，绘制ROC 曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

101 例脓毒症患者中，急诊入院39 例，普通病房转入62 例。肺部感染70 例（69.3%），胆源性胰腺炎13 例（12.9%），恶性肿瘤所致肠梗阻9 例（8.9%），皮肤软组织感染5 例（5.0%），泌尿系感染2 例（2.0%），肝脓肿1 例（1.0%），会厌炎1 例（1.0%）。根据患者28 d预后情况分为存活组和死亡组，其中存活组70 例，死亡组31 例。存活组中，男性48 例，女性22 例；平均（68.41±13.40）岁.死亡组中，男性21 例，女性10 例；平均（65.48±14.06）岁；两组患者年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组入ICU 时休克人数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组高于存活组。两组患者脑血管病后遗症及糖尿病病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组qSOFA 评分和NEWS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组高于存活组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

qSOFA 评分和NEWS 评分呈正相关（rs=0.680，P= 0.000）。60 岁以上患者中，死亡组qSOFA 评分高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。60～74 岁患者中，两组NEWS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组高于存活组（见表3）。

qSOFA 评分对死亡预测的AUC 为0.729，最佳临界值为2.5 分，敏感性为45.2%（0.278/0.637），特异性为95.7%（0.872/0.989）（95% CI：0.613，0.846）；NEWS 评分对死亡预测的AUC 为0.661，最佳临界值为12.5 分，敏感性为58.1%（0.393/0.749），特异性为74.3%（0.622/0.837）（95% CI：0.531，0.791）。见图1。

表2 两组不同年龄阶段的qSOFA 评分比较（±s）

表2 两组不同年龄阶段的qSOFA 评分比较（±s）

组别 ＜60 岁 60～74 岁 ＞74 岁存活组 1.67±0.62 1.46±0.51 1.58±0.62死亡组 1.92±0.76 2.36±0.81 2.57±0.79 t 值 -0.986 -3.414 -3.636 P 值 0.333 0.004 0.001

表3 两组不同年龄阶段的NEWS 评分比较（±s）

表3 两组不同年龄阶段的NEWS 评分比较（±s）

组别 ＜60 岁 60～74 岁 ＞74 岁存活组 11.67±2.26 9.96±2.27 10.32±2.69死亡组 11.77±3.19 12.36±3.44 12.43±3.95 t 值 1.657 -2.462 -1.710 P 值 0.922 0.019 0.095

图1 qSOFA 评分和NEWS 评分对脓毒症患者 死亡预测的ROC 曲线

3 讨论

自1991年以来，随着人们对脓毒症的逐步深入研究，脓毒症定义经历3 次修订，在脓毒症3.0 最新的定义及诊断标准中，引入SOFA 评分，强调器官衰竭是导致脓毒症不良预后的重要因素，为更早期对脓毒症预后的判断及对多器官功能不全的识别提供判断标准，并引入qSOFA 评分，以早期干预和治疗。qSOFA 评分一经提出，立即成为急诊科所关注的热点，研究者们不仅开始验证qSOFA 评分对就诊急诊科的脓毒症患者早期诊断的准确性[6]，而且应用到对脓毒症患者病死率、ICU 入住率等方面的预测[7]。顾鑫亮[8]研究发现qSOFA 评分在预测肺炎致脓毒症的诊断及预后有重要价值。NEWS 评分是一项预警评估病情变化的工具，用来识别具有潜在危险的患者。NEWS 评分包括呼吸频率、血氧饱和度、体温、收缩压、脉搏及意识水平6 项评分指标，每个指标0～3 分，当患者病情需要吸氧时，另计2 分，对这些指标评分后将各项得分相加得出总分，共计20 分。患者得分越高危险程度越高，提示患者病情越危重。CORFIELD 等[9]研究发现，脓毒症患者到达急诊室后得到的NEWS 评分分值越高，与患者死亡率及ICU 住院率等不良结果明显相关。

本研究回顾性分析入住ICU 的101 例确诊脓毒症的患者，病死率为30.7%，与刘娜[10]研究的ICU 严重脓毒症患者1 个月病死率34.70%相近。根据脓毒症患者入住ICU 前的临床表现进行qSOFA 评分和NEWS 评分，以其预测脓毒症患者的预后。其中死亡组中脓毒症休克患者多于存活组，并且与是否并发糖尿病及脑血管病后遗症无关。随着qSOFA 评分和NEWS 评分升高，患者病情越重，死亡率越高。死亡组患者的qSOFA 评分和NEWS 评分高于存活组。说明这两种评分系统对脓毒症患者的预后都有一定的预测能力。通过qSOFA 评分对脓毒症患者预后进行早期评估，对死亡预测的ROC 曲线下面积为0.729，其敏感性45.2%，特异性95.7%。尤其在老年脓毒症患者中，随着年龄增长，死亡组患者的qSOFA 评分高于存活组。当老年脓毒症患者qSOFA 评分升高时，临床医护人员需引起关注，进行早期评估，尽早启动早期目标导向性治疗，从而改善老年脓毒症患者预后。NEWS 评分对脓毒症患者死亡预测的ROC 曲线下面积为0.661，敏感性58.1%，特异性74.3%。60～74 岁 老年脓毒症患者两组NEWS 评分比较有统计学意义。虽然qSOFA 评分和NEWS 评分呈正相关，并且这两种评分的指标在患者床旁可快速获得，都是根据患者基本的生命体征评估而不依赖实验室检查，短时间内就可以对患者病情进行早期评估，但qSOFA 评分对脓毒症患者预后的评估优于NEWS 评分。虽然qSOFA评分敏感性不及NEWS 评分，但其特异性优于NEWS评分。

为给患者提供更加高效优质安全的医疗服务，评分系统在临床工作中显得尤为重要。根据患者血压、呼吸和意识状况等基本生命体征变化，从而进行qSOFA 评分，其分值越高，提示患者病情越危重，警示急诊科及普通病房医护人员对患者病情进行详细的临床评估，进而施行早期有效的干预方案，改善患者预后。本研究为回顾性研究，样本量比较小，未根据感染部位进行亚组分析，所以尚需更大规模的随机对照试验进行进一步研究。