麻醉深度对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的影响

钟声宏，陈永沛

（九江市第一人民医院 麻醉科，江西 九江 332000）

手术后疼痛不仅使患者感觉不适，还会引起机体过度的应激反应，导致一系列系统功能失衡，影响术后身体恢复[1-2]。良好的术后镇痛对患者至关重要，不仅可以缓解疼痛，还能减少机体应激反应，防止术后免疫抑制，降低术后并发症[3]。研究显示[4]通过脑电双频指数（bispectral index,BIS）可监测麻醉深度，对术后疼痛有影响。BIS 监测是最有效的麻醉深度监测手段，多项研究表明BIS 监测的应用可以合理地调节术中麻醉深度，减少麻醉药物的用量，避免麻醉过深或过浅，避免术中知晓的发生，并加速患者苏醒[5-7]。手术期间维持BIS 40～45 可以减少术后疼痛和镇痛药物额外需要量[8]。然而，BALDINI 等[9]的研究得出相反的结论。本研究旨在探讨术中不同BIS 对腹腔镜胆囊切除术术后疼痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2018年6月九江市第一人民医院行腹腔镜下胆囊切除术患者60 例。其中，男性14 例，女性46 例；年龄22～60 岁；体重50～80 kg；身高155～175 cm；ASA 分级Ⅰ、Ⅱ级。排除合并癌症及癫痫、BMI＞35 kg/m2、严重心、肝、肾及凝血功能障碍、麻醉药物过敏、精神疾病或认知功能障碍、控制不佳的全身性疾病（如不稳定的糖尿病）、吸毒成瘾或酗酒、慢性疼痛、任何类型的镇痛治疗、长时间手术＞3 h，以及腹腔镜中转为剖腹手术者。将60 例患者随机分为两组：低脑电双频指数（L-BIS=35～44）组30 例和高脑电双频指数（H-BIS=45～55）组30 例。所有患者知情并签署麻醉知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者术前常规禁食8 h，禁饮2 h，入室后开放输液通路，常规监测体温、BIS、无创血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、二氧化 碳分压（PETCO2）。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，芬 太 尼2 μg/kg，异 丙 酚2 mg/kg，顺 式 阿 曲 库 铵0.15 mg/kg，将呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45 mmHg。麻醉维持：异丙酚2～3 mg/（kg·h） 和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），间断给予顺式阿曲库铵，两组患者的BIS 通过异丙酚及瑞芬太尼的输注速度控制。当收缩压（SBP）＞140 mmHg 时，使用硝酸甘油5～15 μg/min 静脉泵注，若HR＞85 次/min，静脉给予艾司洛尔5 mg。缝皮时终止麻醉。术后给予镇痛治疗，配方为5 μg/ml 芬太尼+50 μg/ml 托烷司琼共100 ml，输注速度2 ml/h，追加1 ml/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标及处理

①记录患者诱导前（T0）、插管时（T1）、手术开始时（T2）、胆囊完全剥离时（T3）、手术结束时（T4）的BIS；②记录术中异丙酚、瑞芬太尼的用量及术后追加镇痛药的总量和例数。③记录患者术后0、8、16 和24 h 时的VAS 评分（静息和咳嗽时），若患者VAS＞3 分，静脉给予地佐辛5 mg；④记录患者术后0、8、16 和24 h 时的术后恶心呕吐（PONV）管理指南评分，按WHO 标准（0 分：无恶心呕吐；1 分：轻度恶心呕吐；2 分：明显恶心呕吐；3 分：严重恶心呕吐），若PONV 评分＞1，静脉给予托烷司琼5 mg 进行治疗；⑤评价患者的总体满意度（0～10 分）。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验，不同时间点的比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料以例表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的性别、年龄、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（n =30）

2.2 两组患者各时间点BIS 比较

①两组患者不同时间点的BIS 有差异（F= 9 628.086，P=0.000）；②两组间BIS有差异（F= 519.404，P=0.000）；③两组BIS 变化趋势有差异（F= 159.589，P=0.000）。见表2和图1。

2.3 两组患者各时间点VAS 评分比较

2.3.1 两组患者静息状态下VAS 评分比较 ①不同时间点的VAS 评分有差异（F=299.009，P=0.000）；②两组间VAS 评分有差异（F=87.145，P=0.000）；L-BIS组的VAS 评分较低，疼痛强度低于H-BIS组；③两组VAS 评分变化趋势有差异（F=4.794，P= 0.005）。见表3和图2。

2.3.2 两组患者咳嗽时VAS 评分比较 ①不同时间点的VAS 评分有差异（F=509.309，P=0.000）；②两组间VAS 评分有差异（F=70.366，P=0.000），L-BIS组的VAS 评分较低，疼痛强度低于H-BIS组；③两组VAS 评分变化趋势有差异（F=10.164，P=0.000）。见表4和图3。

表2 两组患者各时间点BIS 比较（n =30，±s）

表2 两组患者各时间点BIS 比较（n =30，±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 L-BIS组 97.67±1.67 38.73±1.63 38.23±2.69 39.10±2.01 39.30±1.91 H-BIS组 96.70±1.53 51.57±2.25 50.83±1.80 51.40±2.37 50.30±2.63

图1 两组患者各时间点BIS 的变化趋势

2.4 两组患者围术期麻醉药物用量比较

L-BIS组中需要地佐辛药物的患者例数（12 例）低于H-BIS组（18 例）（P＜0.05），H-BIS组患者的额外镇痛需求高于L-BIS组（P＜0.05）。两组术中异丙酚与瑞芬太尼用量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表3 两组患者静息时不同时间点VAS 评分比较（n =30，±s）

表3 两组患者静息时不同时间点VAS 评分比较（n =30，±s）

组别 0 h 8 h 16 h 24 h L-BIS组 4.08±0.7 2.54±0.6 1.46±0.5 1.12±0.3 H-BIS组 5.17±0.8 3.81±0.7 2.40±0.5 1.71±0.4

图2 两组患者静息时不同时间点VAS 评分变化趋势

表4 两组患者咳嗽时不同时间点VAS 评分比较（n =30，±s）

表4 两组患者咳嗽时不同时间点VAS 评分比较（n =30，±s）

组别 0 h 8 h 16 h 24 h L-BIS组 5.61±0.9 3.72±0.7 2.23±0.6 1.72±0.5 H-BIS组 7.44±0.9 5.11±0.7 3.20±0.7 2.38±0.6

图3 两组患者咳嗽时不同时间点VAS 评分变化趋势

表5 两组患者围术期麻醉药物用量比较（n =30，mg，±s）

表5 两组患者围术期麻醉药物用量比较（n =30，mg，±s）

组别 地佐辛 异丙酚 瑞芬太尼 追加芬太尼L-BIS组 5.00±0.00 608.56±273.46 967.35±476.28 27.91±16.97 H-BIS组5.00±0.00 601.28±337.34 715.82±689.54 48.86±25.93 χ2/ t 值 8.148 1.656 0.435 2.549 P 值 0.004 0.103 0.665 0.013

2.5 两组患者术后恶心呕吐、恶心呕吐发生率及满意度情况比较

2.5.1 两组患者PONV 评分比较 ①不同时间点的PONV 评分无差异（F=0.109，P=0.955）；②两组间的PONV 评分有差异（F=6.983，P=0.011），与H-BIS组比较，L-BIS组的PONV 评分较低，并且L-BIS组的恶心呕吐发生率H-BIS组比较，L-BIS组[2/30（6.7%）]低于H-BIS组[9/30（30.0%）]（χ2=5.455，P=0.020）；③两组PONV 评分变化趋势无差异（F= 0.033，P=0.992）。见表6。

2.5.2 两组患者术后满意度评分比较术后24 h 两组患者的满意度评分比较，差异有统计学意义（t= 2.331，P=0.023），L-BIS组（6.8±3.1）分高于H-BIS组（5.9±3.6）分。

表6 两组患者不时间点PONV 评分比较（n =30，±s）

表6 两组患者不时间点PONV 评分比较（n =30，±s）

组别 0 h 8 h 16 h 24 h L-BIS组 0.28±0.15 0.21±0.15 0.23±0.19 0.25±0.18 H-BIS组 0.35±0.19 0.32±0.21 0.30±0.13 0.36±0.12

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术术后疼痛主要由内脏痛、腹壁切口痛及右肩部痛3 部分组成。疼痛的原因和机制多种多样，可能与气腹的建立、化学刺激、腹壁切口损伤等有关[10]。术后疼痛不仅影响患者的心理和生理，还会增加术后并发症，影响身体恢复，对LC 的疼痛管理策略包括超前镇痛、TAP 神经阻滞等多模式镇痛手段，最新研究表明，术中足够的麻醉深度可以缓解术后疼痛[8，11]。

增加麻醉深度能缓解术后疼痛的机制尚不清楚，有研究推测可能是较深的麻醉能部分中止有害刺激，从而影响术后疼痛强度和镇痛需求[4]。本研究显示，在术中保持L-BIS 麻醉深度比H-BIS 更好地控制术后疼痛，并在休息和咳嗽时提供更好的镇痛效果，恶心呕吐发生率减少，患者术后整体满意度提高。有研究表明[12]，两组全麻患者分别在BIS 40～45 和BIS 45～60 下行腹腔镜胆囊切除术，在L-BIS组术后前8 h，疼痛强度和镇痛需求降低，而且FAIZ 等[11]研究显示L-BIS组患者术后额外镇痛药物需求降低，恶心呕吐率降低。HENNEBERG 等[4]研究发现H-BIS组患者术后需要更多额外镇痛，与本研究结果相似。然而，在BALDINI 等[9]研究中，术中BIS 25 和BIS 50 比较，两组患者术后疼痛评分与阿片类药物需求无差异，并且两组皮质醇，葡萄糖及乳酸水平也无差异。该研究结果的差异性可能跟样本量、疼痛评分标准、手术种类有关。

麻醉深度的控制取决于术中所用的药物及使用剂量，有研究表明，异丙酚与异氟醚麻醉比较，可减轻术后疼痛程度并减少吗啡用量，异丙酚可能具有一定的镇痛作用[13]。另一项研究也显示，亚催眠剂量的异丙酚也能使术后疼痛缓解[14]。本研究中，两组患者术中使用麻醉药相同，药物总量无差异，所以可以明确是麻醉深度的增加使术后疼痛减轻。

值得关注的是麻醉深度似乎与患者远期临床预后具有相关性。近年来多篇综述总结关于麻醉深度对手术患者临床预后影响的报道，显示麻醉深度监测对患者长期预后的影响尚存在争议，需进一步研究[15-16]。另外，麻醉深度与术后认知功能障碍也有相关性，岳芳等[17]一项Meta 分析显示，麻醉深度对术后认识功能障碍的影响也存在争议，文中检索的相关文献显示术中BIS 维持30～40 可降低术后认识功能障碍的发生率，但另一部分文献则提出BIS 值维持40～50 并不明显降低术后认识功能障碍的发生率。在另一项研究中，对3组患者术中的BIS 值分别设定在30～40，40～50 和50～60 评估其术后认知功能，结果显示，用异丙酚和瑞芬太尼的全身麻醉控制BIS 值30～40对术后认知功能影响不大[18]。

综上所述，全身麻醉维持足够的麻醉深度可以减少术后额外镇痛药的需求，降低恶心呕吐，提高整体满意度。