中西医结合治疗短暂性脑缺血疗效Meta分析

罗瑞钦，郑粤文

[上海中医药大学深圳医院（深圳市罗湖区中医院），广东 深圳 518021]

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是局灶性脑缺血导致的突发短暂性、常有反复发作、非典型的神经系统障碍，通常被患者及医生忽视。TIA 是缺血性脑卒中最重要的高危因素，因此，早期识别及预防是避免缺血性脑卒中的重要手段[1-2]。中医将TIA 归属于中风[3]，近年来中医及中西医结合治疗短暂性脑缺血发作已取得部分成效，但是仍缺乏有力的循证医学证据支持[4-6]。本研究通过Meta 分析的方法，进行中西医结合治疗短暂性脑缺血疗效评价。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索数据库为中国知网（China National Knowledge Infrastructure,CNKI）（http:www.cnki.net/），万方期刊数据库（Wanfang Data Knowledge Service Platform,WDKSP）（http://www.wanfangdata.com.cn/），维普资讯中文期刊服务平台（Chinese Scientific Journals Full-Text Database）（http://qikan.cqvip.com/），Cochrane library(https://www.cochranelibrary.com/library)，Pubmed（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed），springer link（https://link.springer.com/），EBSCOAcademic Search Complete（http://connection.ebscohost.com/），Elsevier-SDOL（ScienceDirect Online）（https://www.sciencedirect.com/）。其中中国知网、万方期刊数据库及维普资讯中文期刊服务平台以“中医”“中药”“中西医结合”“短暂性脑缺血”“疗效观察”“临床研究”“临床对比观察”“临床分析”“疗效分析”“对照研究”为主题词或关键词检索，检索时间为1990年7月—2018年7月。英文文献检索方法：在pubmed中以“Transient Ischemic Attack”“Brain TIA”“Carotid Circulation Transient Ischemic Attack”“Transient Ischemic Attack,Carotid Circulation”“Transient Ischemic Attack,Vertebrobasilar Circulation Posterior Circulation Transient Ischemic Attack”“Transient Ischemic Attack,Anterior Circulation”“Brainstem Ischemia”“Traditional Tongue Assessments”“Tongue Assessment,Traditional”“Traditional Tongue Assessment”“Traditional Tongue Diagnoses”“Tongue Diagnosis,Traditional”“Tongue Diagnoses,Traditional” “Traditional Tongue Diagnosis”“Chinese Medicine,Traditional”“Chinese Traditional Medicine”“Zhong Yi Xue”“Traditional Medicine，Chinese”“Hsueh,Chung I”“Traditional Chinese Medicine”“traditional integrated western medicine”“Combination of traditional Chinese medicine and western medicine”“combination of traditional Chinese medicine with western medicine”“randomized controlled trial”“controlled clinical trial”“randomized”“placebo”“drug therapy”“randomly”“groups”为主题词及关键词按照布尔逻辑检索条件，检索英文文献，springer link，EBSCO-Academic Search Complete 及Elsevier-SDOL（Science Direct Online）均按照以上检索方法检索，时间不限检索全部相关文献。由2 位按照文章题目和摘要检索独立完成，检索结束后分别将2 位检索文献结果比较，对有争议的文献经讨论后决定是否纳入研究。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 公开发表在国内外期刊及未公开发表，语言为中文或英文，设计为半随机及随机对照临床试验。参照1993年中国中医药学会内科协会脑病专业委员会第6 次学术会议、国家中医药管理局脑病急症协作组第2 次会议通过的《中风病先兆证诊断与疗效评定标准》[7]，符合《中风脑病诊疗全书》[8]中TIA 的诊断标准，第四届全国脑血管病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[9]中TIA 的诊断标准。参照全国脑病协作组第2 次会议制定的《中风先兆证诊断与疗效评定标准》[7]，参考《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）[10]。

1.2.2 拟定纳入标准 ①既往有TIA 病史；②有阵发性眩晕、视物模糊、复视或斜视；短暂性言语蹇涩，发作性偏身麻木、无力或活动不灵等中风先兆主症2项以上，或兼有头胀痛、手指麻木、健忘，神情呆滞、倦怠、嗜卧等次症，舌质淡胖或淡暗或紫黯、苔白、脉沉细或细涩，辨证属中医气虚血瘀、痰湿内阻证型；③年龄＞45 岁。除外颅脑肿瘤、美尼尔病、癫痫；④经头颅CT 或MRI 检查确诊；⑤符合血浊证的辨证标准，症见言语呆滞、神情淡漠、食欲不振、面无血色，舌淡、苔白，脉迟；⑥神经内科临床评分量表（ABCD2）评分≥4。

1.2.3 排除标准 综述、动物实验、病案报道、病例回顾分析、护理相关、针灸治疗、中医综合治疗及单纯的疗效研究未设立对照组。①严重心、肝、肾等重要脏器功能不全或患有造血系统疾病者；②经头颅CT 或MRI 检查示颅内有出血或梗死灶者；③近期接受过大手术或遭受过严重创伤者；④本研究所用药物过敏者；⑤精神疾病患者。

1.3 干预措施

对照组：基础治疗（包括降血压、降血脂等）+阿司匹林；观察组：基础治疗+阿司匹林+中药治疗。

1.4 疗效评估及指标指标

采用计分法，对中风先兆证的主症和次症进行评定计分。眩晕、偏身麻木、言语謇涩、晕厥、轻瘫的症状评分按照4 级评定标准，每项症状根据严重程度计0、2、4 或6 分，分数越高表明越严重；次症包括头胀痛、手指麻木、健忘、神情呆滞、倦怠嗜卧、步履不正的症状评分按照2 级评定标准，症状消失计0 分，症状存在计2 分。其疗效评定以疗效百分数为依据。疗效百分数=（治疗前总分数-治疗后总分数）×100%，临床治愈：疗效百分数≥95%；显效：疗效百分数60%～＜95%；有效：疗效百分数为20%～＜60 %；无效：疗效百分数＜20%，乃至疗效百分数为负数，甚至发生中风。血流变学指标：血浆黏度。

1.5 数据提取

阅读全文后进行资料提取，内容包括：作者、发表年份、研究类型、样本、资料收集时间、干预与对照或暴露与非暴露因素、疗效评估及指标、是否随访。见表1、2。

表1 纳入文献特征（临床疗效）

续表1

表2 纳入文献特征（血浆黏度）

1.6 统计学方法

数据分析采用Review Manager 5.3 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计算95%可信区间（confidence interval,CI）采用森林图表示，漏斗图绘制进行异质性评价，采用Q检验进行异质性检验，若异质性检验结果P＜0.1 且I2≥50 则采用随机效应模型进行结果的合并，相反则采用固定效应模型合并，采用Cochrane 风险偏倚评估工具进行文献偏倚评价。

2 结果

2.1 纳入文献

本研究共检索出1 357 篇文献，排除重复文献348 篇，排除干预措施不符合、个案报道、案例报道、护理相关、针灸相关及未获的全文文献989 篇，最终20 篇文献[4-6，11-27]纳入研究（见图1）。纳入文献异质性评价及发表偏倚评价见图2、3。

2.2 临床疗效评估

通过Meta 分析进行中西医结合治疗TIA 疗效评估，见图4。

图1 纳入研究文献流程

17篇文献[4-6，11-19，21-23，27-28]，1 794 例患者纳入研究，并采用计分法，对中风先兆证的主症和次症进行评定计分及疗效百分数评估中西医结合治疗TIA 疗效。其中治疗组903 例患者，对照组891 例患者。纳入文献进行异质性评价（χ2=10.40，P=0.85，I2= 0%），因此选用随机效应模型，疗效值和95% CI计算（=4.36，95% CI：3.16，6.00，P＜0.05）。Meta分析显示中西医结合治疗TIA 疗效评估优于单纯阿司匹林和或基础治疗效果。

2.3 血浆黏度

6 篇文献，1094 例患者纳入研究采用血浆黏度，进行中西医结合治疗TIA 疗效的评估，其中治疗组556 例患者，对照组538 例患者，纳入文献进行异质性评价（χ2=59.04，P=0.000，I2=92%），因此选用随机效应模型，进行血浆黏度SMD 值和95% CI 计算（SMD=-0.130±0.085，95% CI：-0.22，0.05，P＜ 0.05）。Meta 分析显示中西医结合治疗TIA 疗效与单纯阿司匹林和或基础治疗效果差异无统计学意义。

图2 中西结合治疗TIA 临床疗效漏斗图

图3 文献发表偏倚评估

图4 中西结合治疗TIA 临床疗效森林图

图5 中西结合治疗TIA 对血浆黏度影响的森林图

3 讨论

中西医结合治疗TIA 疗效优于单纯阿司匹林和或基础治疗，但是对于血浆黏度的影响两者无差异，因此，中西医结合治疗TIA 较单纯阿司匹林和或基础治疗在改善中风先兆证的主症和次症进行评定计分及疗效百分数评估有明显优势，在治疗过程中对血浆黏度未有明显影响，减少出血风险。

20 篇文献纳入本研究，虽提及随机对照，但大多数文献并未提及具体的随机方法，实施者、结局等具体盲法评估。因此，可能会存在文献选择偏倚、结局偏倚，临床研究应严格遵守随机对照原则，分配隐藏，盲法评估结局或者结果。临床试验中应严格应用国际标准，如CONSORT（CON solidated Standards of Reporting Trials），及使用盲法降低文献偏倚，提高文献质量[29-30]。临床试验中致残及致死率是评估脑卒中治疗是否有效的最重要的研究终点，其中致死率与随访时间密切相关，纳入本研究试验的随访时间介于15 d～12 个月，随访时间差别较大可能会导致循证证据支持度减弱，而且脑卒中的患者需要更长的时间恢复功能，所以随访时间设置为3～6 个月或者更长可能更合理[31]。

因此，在进一步临床研究中，合理的随机对照、多中心大样本研究、充足时间的随访是必要的，并可为临床提供更强的循证医学证据支持。