髋骨对称性失衡及其影像学评价

高明月，朱立国（通讯作者），朱 波

（1中国中医科学院望京医院骨科 北京 100102）

（2明月堂医学研究院骨科 北京 101516）

伴随着医学科技的发展，影像学已成为当今中医骨科诊断骨折、脱臼及评价中医接骨、复位疗效的主要手段。遗憾的是，中医正骨中的“骨错缝”[1-2]理论因其描述的是可动关节和微动关节在外力的作用下发生的微细错动，只能通过施术者触摸关节间隙的高低平整与否而感知，缺少现有的X-ray评价方法，因此影响了影像学对其疗效评价的观察。

骨错缝可引发骨歪，“骨歪”是指骨骼在没有离断状态下的位置改变，即从原有的平衡状态转变为非平衡状态，骨歪可通过X-ray观察到。髋骨对称性失衡属于中医的“骨歪”范畴，本文主要分析了如何通过影像参数评价髋骨对称性失衡的病理状态。

1 髋骨对称性失衡

髋骨对称性失衡是指髋骨在X、Y、Z三维坐标轴上的异常旋转（如图1），因髋骨与骶尾骨共同围成骨盆，其对称性失衡实际上反映了骨盆位置失稳的病理状态，临床可表现为X轴上异常旋转的骨盆前后倾斜、Y轴上异常旋转的骨盆左右旋转及Z轴上异常旋转的骨盆歪斜等现象。腰髋部作为人体重力中心，常因为其他部位的病变而发生代偿性失衡[3-4]，此时，双侧髋骨往往同时存在异常旋转，X-ray可表现为双髋前后位置、左右宽度及上下缘高度的差异。为了保持身体平衡，骨盆与脊柱间具有很强的相互依赖性[5]，以髋骨对称性失衡带动的骨盆异常旋转可直接影响腰椎及椎旁肌稳定性，从而引发腰部酸痛，一项对照实验已验证调整骨盆的稳定性可通过影响血流而改善腰痛[6]。中医正骨对调整骨盆失稳所引起的腰痛具有明显的临床效果，但目前仍缺少影像学前后干预的对比研究[7]，这是中医骨科面向国际化急需解决的问题之一。

图1 冠状面及矢状面腰髋部的三维坐标系

2 影像学评价

骨盆的运动是围绕X、Y、Z轴在三维空间的旋转运动，根据骨盆在X、Y、Z轴上的旋转不同，可将髋骨对称性失衡分别拆分为描述X轴、Y轴、Z轴上异常旋转的参数，这些参数均可通过观察X-ray的脊柱-骨盆矢状面、冠状面来获得。

2.1 描述X轴异常旋转的参数

自Dubousset[8]提出脊柱的三维旋转概念以来，不少学者相继描绘了脊柱-骨盆矢状面影像参数[4，9-10]，其中常用来描绘骨盆形态的参数有骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆倾斜角（pelvic tilting，PT）和骶骨倾斜角（sacral slope，SS）（图2）。

图2 骨盆矢状面参数

骨盆入射角（PI）为垂直于骶骨板中点的线与连接该点至股骨头轴线的线之间的角度。

骨盆倾斜角（PT）为连接骶骨板中点至股骨头轴线的直线与垂直线之间的角度。

骶骨倾斜角（SS）为骶1终板与水平线夹角。

PI被认为是一个解剖学参数，与骨盆空间无关，个体差异不同，一旦生长完成就与年龄无关，且骶髂关节（由骶骨和髋骨组成）的活动对其影响被认为是微不足道的[8]，因此PI并不能直接反应双髋的对称性。PT和SS可随着骨盆形态改变而改变，SS、PT旋转角度的大小皆取决于骶骨板的倾斜程度，在骶髂关节保持完整的前提下，骶骨板的倾斜反应了双侧髋骨及骨盆在X轴上的旋转程度，因此，SS、PT是髋骨及骨盆在X轴上异常旋转的代表参数。

2.2 描述Y轴异常旋转的参数

描述双髋及骨盆在Y轴异常旋转的代表参数为双侧闭孔大小（Obturator foramen size，OFS）（图3）。

图3 冠状面参数

OFS是测量左右髋骨闭孔大小是否一致性的指标，主要包括OFS基本一致和不一致两个结局，可通过计算面积相对小的比面积相对大的比值来衡量两者的一致性，越接近1，越一致。髂嵴连线夹角是左右髂嵴最高点连线与水平线相交所形成的夹角。PRA为垂直参考线与双侧髂后上棘连线中点的垂直线形成的夹角。

Y轴是垂直于地面的轴，髋骨绕Y轴的旋转运动表现为骨盆平行于地面的顺时针或逆时针的旋转，正常人直立后，为保持重力平衡，双侧髋骨基本保持在三维空间上的一致性。大部人的闭孔在X-ray上清晰可见，当双髋所在三维空间基本一致时，左右闭孔大小形态也基本一致，如图3。当骨盆在Y轴上异常旋转时，双髋三维空间随之改变，双侧闭孔大小也逐渐出现绝对不一致现象。通过计算双侧闭孔面积的比值可判断双侧闭孔的一致性，比值越接近于1，一致性越好，反之，一致性越差。

2.3 描述Z轴异常旋转的参数

描述双髋及骨盆在Z轴异常旋转的代表参数为骨盆旋转角（Pelvic rotation angle，PRA）和髂嵴连线夹角（图3）。双髋及骨盆以Z轴为中心的旋转运动表现为腰侧弯运动，正常情况下，因双侧髋骨在三维空间上基本保持一致，因此双侧髂嵴高点连线应与水平线平行，当双髋及骨盆以Z轴为中心异常旋转时可表现为左右髋骨高低不一致，即双侧髂嵴高点连线与水平线形成夹角，髂嵴连线夹角越大，骨盆沿Z轴旋转歪斜越严重。在双侧髋骨对称情况下，穿过髂后上棘连线中点的垂直线与垂直于地面的纵行线平行，当两线交叉形成夹角时，说明双髋及骨盆在Z轴上异常旋转，角度越大，骨盆沿Z轴旋转歪斜越严重，角度越小，骨盆越相对平稳。

中医正骨多基于“筋出槽、骨错缝”理论，然而由于其描述的关节间微动错位不容易通过影像学印证，因此大多数的正骨理论缺少影像学评价及对这类影像学差异的干预应用及有效性的临床证据研究。“骨歪”与“骨错缝”同出于《医宗金鉴》，“骨错缝”可引起“骨歪”，“骨歪”亦可引发“骨错缝”，“骨歪”在X、Y、Z轴上的异常旋转可通过影像学观察到，我们可以通过观察“骨歪”判断“骨错缝”，并通过观察“骨歪”治疗的前后影像学差异对中医正骨疗效进行客观评价，这也有助于中医正骨走向国际化推广的道路。本文仅以髋骨对称性失衡作为影像学评价“骨歪”的切入点，望能为中医正骨的客观评价提供有用信息。