不同外科治疗方案在T1b期食管癌患者中的疗效对比

张楷悦 王 璐 修艳丽 王 晴 廖 蕾 齐晓轩

牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江牡丹江 157000

食管癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，早期食管癌患者采用手术治疗可获得较好的预后效果[1]。传统开胸手术对患者创伤性大，患者术后并发症高，对于年龄较大的患者容易诱发患者呼吸系统并发症，影响患者后期恢复[2]。近年随着微创技术的发展及外科医疗技术的提高，胸腔镜辅助经右胸食管癌根治术由于对患者创伤小，患者术后恢复快，而被广泛应用在食管癌临床治疗中，其近期治疗效果已获得肯定，但对于其远期并发症及预后目前国内研究较少[3]。为此，本研究将探讨全胸腔镜微创治疗对T1b 期食管癌患者近远期疗效的影响，旨在为胸腔镜在食管癌临床治疗中更好地应用提供指导。

1 资料及方法

1.1 临床资料

2012 年5 月～2015 年5 月选取本院收治的128 例行胸外科手术的食管癌患者为研究对象，纳入标准：（1）经病理学确诊为T1b 期；（2）术前经CT 及胸片等检查确诊为无肺、肝、胸腔等远处转移，无胸主动脉周围淋巴结肿大；（3）均签署知情同意书并获得完整随访。排除标准：（1）病理资料不全无法完成随访者；（2）随访过程中因非肿瘤因素死亡者；（3）合并严重性基础疾病者；（4）曾接受过肺部切除手术者；（5）术前接受过程药物放化疗治疗者；（6）术前检查提示纵膈淋巴结阳性者。根据患者手术方式将其分为食管癌根治术组（开放组，n=62）及胸腔镜辅助经右胸食管癌根治组（腔镜组，n=66），开胸组男 32 例，女30 例，平均年龄（52.3±3.2）岁，肿瘤平均直径（3.5±0.8）cm；病理类型：鳞癌 28 例，腺癌 22 例，其他12 例；肿瘤位置：食管中上段 30 例，食管中下段 32 例；腔镜组男 32例，女34 例；平均年龄（52.2±2.8）岁；肿瘤平均直径（3.4±0.6）cm；病理类型：鳞癌 26 例，腺癌 24例，其他16 例；肿瘤位置：食管中上段 34 例，食管中下段 32 例。两组患者基线资料比较无统计学差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均行双腔气管插管全麻，取健侧卧位，行单肺通气，术中密切监测患者血压、脉搏、心率情况。两组患者麻醉成功后先行经上腹部正中切口并打开腹腔，将腹腔干旁淋巴结、胃左血管游离并将喷门食管分离切断，采用食管切端缝线牵引，将胃从胃小弯侧采用90mm 吻合器制成管状胃后用缝线牵引并简单关闭腹腔。

开胸组于右侧第4、5 根肋骨间打开胸腔观察是否存在癌细胞转移或粘连，将食管游离至胸顶，将食管肿瘤切除，行淋巴术清扫，将胃管吻合器置于胸顶行食管胃端侧吻合。关闭管状胃残疾端，间断加缝将管状胃固定于纵膈床，术后留置胸腔引流管，并关闭胸腔，经腹腔行静脉营养支持。

腔镜组患者取左侧卧位，在右侧腋下第4、5 肋间行4.0 ～5.0 cm 操作孔，在右侧腋下第7、8 肋骨间行1.0 ～1.5cm 宽的操作孔，在肩胛线第7、8 肋骨间行1.0 ～1.5 cm 辅助操作孔，打开腹腔后观察是否有转移或粘连，采用Homlock 夹闭离断静脉弓，游离食管值上达胸膜顶至食管裂孔并对纵膈淋巴结清扫，通过主操作孔放置荷包钳，并于荷包钳稍偏向后下方胸腔内插入针器拔针，预备打结后采用卵圆钳将食管提起，在荷包线下端3cm 处将食管剪开，采用抓钳剪开食管，采用卵圆钳将吻合器抵钉座置入食管，并缝合荷包，于荷包下剪断食管将病灶剔除。术后留置胸腔引流管，并关闭胸腔，经腹腔行静脉营养支持。

图1 T1b 期食管癌患者行胸腔镜辅助经右胸食管癌根治术图

1.3 观察指标

记录两组患者术中出血量、术后住院时间、手术时间、淋巴结清扫个数、带管时间、术后疼痛评分（VAS）、并发症发生率及3 年总生存率（OS）、无瘤生存（DFS）、无局部区域复发生存（LRFS）、无远处转移生存（DMFS）。

1.4 术后随访

术后通过门诊随访、电话随访等方式对患者进行随访，以确诊术后出院为起点，以患者死亡、失访为终点。患者术后3 年内，每个月进行电话随访1次，每3 个月来医院复查一次，出院3 ～5 年，每3个月电话随访1 次，每6 个月来医院复查一次。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

腔镜组术中出血量、术后住院时间少于开胸组（P ＜0.05），术后疼痛评分（VAS）低于开胸组（P＜0.05），而两组患者手术时间、淋巴结清扫个数、带管时间无统计学差异（P ＞0.05），见表1。

2.2 两组患者并发症发生率对比

腔镜组术后并发症发生率为11.63%，低于开胸组34.15%，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 两组患者远期生存状况对比

对两组患者随访12 ～36 个月，平均随访时间为（28.9±3.8）个月，腔镜组共有83 例患者获得随访，随访率为96.51%，开胸手术组共有80 例患者获得随访，随访率为97.56%。腔镜组3 年OS、DFS、LRFS、DMFS 及复发率与开胸手术相比无统计学差异（P ＞0.05），见表3。

表1 两组患者手术情况对比

表1 两组患者手术情况对比

术后住院时间（d）腔镜组 66 202.32±52.24 182.32±15.25 4.28±0.39 11.23±2.52 5.36±0.85 8.92±1.25开胸组 62 258.96±65.32 189.36±18.02 6.98±1.22 12.02±3.12 5.42±0.96 12.36±2.48 t 5.986 0.325 4.563 0.242 0.162 6.325 P 0.005 0.745 0.005 0.712 0.824 0.000组别 n 术中出血量（mL）手术时间（min）术后疼痛评分（分）淋巴结清扫个数（个）带管时间（d）

表2 两组患者并发症发生率对比[n（%）]

表3 两组患者远期生存状况对比[n（%）]

3 讨论

近年食管癌发病率呈上升趋势，外科手术是目前治疗食管癌的主要方法，但传统开胸手术创伤性大，患者术中出血量多，术后并发症发生率高，术后恢复慢[4]。随着微创外科技术的发展，胸腔镜在食管癌中的应用越来越广泛，相关研究表明胸腔镜辅助经右胸食管癌根治术在提高患者手术耐受性、减轻患者术中出血量及术后疼痛，降低术后并发症，缩短术后住院时间上较食管切除术更有优势[5-6]。国外文献显示[7]，胸腔镜辅助经右胸食管癌根治术治疗早期食管癌不仅在技术上是安全可靠的，在疗效上也可与开胸手术等同。近年胸腔镜在国内治疗食管癌上获得一定的疗效[8]，但关于其术后远期治疗效果研究较少，本研究将从全胸镜近远期疗效、安全性探讨其对T1b 期食管癌患者治疗效果。

手术时间及术中出血量是反映手术安全性重要因素[9]。本研究中两组患者手术时间无统计学差异，而腔镜组术中出血量、术后疼痛评分显著少于开胸手术组（P ＜0.05），从而体现了全胸镜微创治疗的优势，可减少患者术中创伤，减轻患者术后疼痛感，有利于患者早日康复。本研究中腔镜组患者术后并发症低于开胸组，这与国外相关研究[10]一致。两组并发症差异主要体现在肺不张及肺炎发生率。开胸手术组由于行后外侧开胸，因此必须要切断背阔肌、前锯肌及部分肋骨，从而影响患者呼吸功能[11]。开胸手术术后疼痛感会影响患者咳嗽排痰功能，导致痰液无法正常排出从而引起肺不张及肺炎[12]。此外，有研究指出[12]，开胸手术由于术后创伤较大，因此患者术后体内炎症因子水平较全胸镜患者高，大量的严重因子会引起多器官损伤、广泛性炎症及感染性休克等并发症发生[13]。本研究发现，腔镜组术后并发症发生率为11.63%，低于开胸组34.15%（P ＜0.05），这与既往研究相符。这可能由于胸腔镜手术创伤性小，对患者周围器官组织影响小，对免疫功能损伤不大，有利于患者术后机体恢复，增强患者免疫水平，因此有利于降低并发症的发生。对两组患者随访12 ～36 个月，结果显示，两组患者远期存活率及复发率无统计学（P ＞0.05）。Robie 等[14]认为胸腔镜手术视范围小，手术操作范围有限，可能会影响淋巴清扫或肿瘤切开效果，增加患者术后复发及死亡率，本研究结果与之不尽相同。分析其可能原因与本研究术者充分掌握患者胸腔经手术指征，严格按照手术指征为患者进行治疗有关；也可能与近年本院胸腔镜开展技术较成熟有关。

综上所述，全胸镜手术与传统开胸手术治疗T1b 期期食管癌具有相同的疗效及安全性，且具有明显的微创优势。