血液灌流联合盐酸戊乙奎醚注射液治疗急性有机磷中毒的临床效果

黄芝芹 谢 勇 赵 丽

1.贵州省黔西南州安龙县人民医院急诊科，贵州安龙 552400；2.贵州省黔西南州安龙县人民医院心内科，贵州安龙 552400

表1 两组患者的一般临床资料比较

有机磷农药杀灭虫害效果好，价廉物美，被广泛用于农作物生产中，导致人们接触农药中毒机会增加。急性有机磷农药中毒发病急病情重，抢救不及时极易导致患者的死亡，各种并发症增加，导致医疗费用上升，疗效不能令人满意[1-4]。临床上一般是用抗胆碱能药物盐酸戊乙奎醚对其进行抢救，其副作用较低，但是起效时间相对较长，因此在临床使用上，必须找到一种在盐酸戊乙奎醚起效前清除体内毒素的方法，近些年以来提出使用血液灌流的方法对患者体内的有机磷农药进行消除，认为该种做法可以取得一定的治疗效果[5-6]。临床工作中应用盐酸戊乙奎醚联合血液灌流的方法抢救急性有机磷农药中毒的报道较少，因此本研究旨在观察血液灌流联合盐酸戊乙奎醚对急性有机磷中毒的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月～2019 年4 月在我院治疗的急性有机磷农药中毒患者80 例，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各40 例。本研究已通过医学伦理委员会的批准，所有患者均签署了知情同意书。纳入标准：（1）确诊为急性中毒有机磷农药中毒；（2）胆碱酯酶活性低于30%；（3）未患有严重合并症等可能对检测结果造成影响的疾病；（4）在进行抢救前并未进行心肺复苏。排除标准：（1）既往长期使用抗胆碱能药物；（2）对使用的器材或药品过敏[6]。患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

1.2 研究方法

治疗方法：所有患者在入院后立刻给予以下的常规处理：利用清水进行3 次洗胃，催吐和导泻，进行补液等支持治疗，维持呼吸和循环稳定，静滴氯磷定（开封制药集团有股公司，H50020044，生产批号：180602），半小时监测一次胆碱酯酶活性，当其活性高于70%的时候停止监测[7]。

对照组单独使用盐酸戊乙奎醚（成都力思特制药股份有限公司，1mL：1mg，H20020606，生产批号：181004）进行治疗。入院后给予肌肉注射6mg，30min 之后再注射3mg，直到医生观察到患者的M样症状消失，每隔5 个小时进行一次盐酸戊乙奎醚的注射，每次注射的剂量为1mg，直到胆碱酯酶的活性高于70%的时候逐渐停药[8]。

观察组在对照组治疗基础上加用血液灌注，使用方法：使用HA230 一次性使用血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司），首先肝素化灌流器与透析管道，穿刺股静脉，置入双腔导管建立血管通路，将血流速度维持在160 ～200mL/min，灌流时间在2 ～2.5h，一般进行2 ～4 次治疗[9]。

1.3 观察指标

观察两组治疗前后的血清高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-18（IL-18）、昏迷时间、机械通气时间、胆碱酯酶活性恢复时间和住院费用。使用美国贝克曼博尔特公司的AU5800 全自动生化仪用放射免疫法对hs-CRP、IL-18 和胆碱酯酶活性进行测定。

治疗效果分为三个级别：显效、有效和无效。显效为患者的中毒症状完全消失，全血胆碱酯酶活性高于70%；有效的标准为中毒症状显著改善，全血胆碱酯酶活性在60% ～ 70%；无效的标准为症状未出现任何改善[10]。在治疗过程中同时观察乏力、消化道反应、肝功能异常、肌肉酸痛等不良反应进行比较。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；药物毒性数据资料为等级资料，采用秩和检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后hs-CRP和IL-18水平比较

两组患者治疗前的IL-18、hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组患者治疗后的IL-18、hs-CRP 水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组患者治疗后的IL-18、hs-CRP 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表3 两组患者昏迷时间、机械通气、胆碱酯酶活性恢复时间及住院费用比较

表3 两组患者昏迷时间、机械通气、胆碱酯酶活性恢复时间及住院费用比较

表5 两组患者治疗过程中的不良反应情况比较[n（%）]

表2 两组患者治疗前后hs-CRP和IL-18水平比较

表2 两组患者治疗前后hs-CRP和IL-18水平比较

2.2 两组患者昏迷时间、机械通气时间、胆碱酯酶活性恢复时间和住院费用比较

观察组的昏迷时间机械通气时间、胆碱酯酶活性恢复时间均短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗效果比较

观察组的治疗效果优于对照组患者，差异有统计学意义（Z=3.617，P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.4 两组患者治疗过程中的不良反应情况比较结果

在治疗过程中，两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

3 讨论

全世界每年约有30 万人因为有机磷农药的中毒而死亡，在我国急性有机磷农药中毒属于最常见的农药中毒类型，特别是基层医院中属于比较常见的一种类型[11]，统计数据表明，该类中毒在所有的中毒疾病中，占据的比例超过四分之三[12]。

急性有机磷农药中毒是在短时间内接触了大剂量的有机磷农药，身体内的胆碱酯酶与农药中的磷原子相结合，生成了磷酰化酶，因此胆碱酯酶的活性急剧降低，严重者甚至消失，乙酰胆碱在身体内大量的累积，身体各个部位和器官的胆碱能神经系统和人体的中枢神经系统的功能出现紊乱，患者可以表现为M 样（蕈碱样）或者N 样（烟碱样）的中毒表现[13]。急性有机磷农药中毒属于危重病例，如果抢救不及时或者抢救的方法不正确，就非常容易造成患者出现中枢神经的抑制，循环和呼吸系统衰竭，最后导致患者的死亡。对于有机磷农药中毒的救治，不仅在我国这个农业大国是个焦点问题，在全世界的角度来看，每年也有几十万的人口死于急性有机磷农药中毒，所以对该疾病的救治，在急诊医疗界一直是一个焦点问题[14]。

对于急性有机磷农药中毒的患者进行救治，其原理比较简单，一般就是利用抗胆碱药物和使用胆碱酯酶复能剂，长久以来，在临床上一直是以阿托品为主。阿托品属于速效抢救药物，在抢救有机磷中毒的患者时，基本原则是早期，足量，持续快速的使患者的身体阿托品化。阿托品的主要作用靶点为身体外周的M 型受体，对身体的N 型受体没有作用，在进行急救的过程中，起效快，一般将阿托品注射入人体后3min 即开始发挥作用，在8 分钟左右就可以达到作用的峰值，对于迅速解除M 样的症状非常有效，而且抢救的成功率较高。但是阿托品的缺陷也十分明显，该药物对M 型受体的各种亚型无选择性，在使用过程中非常容易产生各种副作用，该药物对于该药物的作用时间也比较短，一般在体内的作用仅能够维持2 ～ 3h，所以需要频繁给药，阿托品的有效剂量和中毒剂量的差值较小，在急救过程中医师对于药物剂量的把握难度太大，如频繁给药的话，又很容易造成患者的阿托品中毒[15-17]。盐酸戊乙奎醚的特点正好与阿托品相反，该药物对于外周和中枢的M 型和N 型受体均具有作用，起效时间比较长，药物的半衰期也很长，药物所产生的不良反应较低。正是由于盐酸戊乙奎醚的该种优势，所以其在临床工作中部分的可以取代阿托品的作用。但是在长托宁同样具有一定的缺陷，由于该种药物的半衰期长，所以在给药时就必须小剂量注入，可是注入的剂量较小，所以就很难在短时间内使患者达到阿托品化，而在临床的实际运用过程中，盐酸戊乙奎醚的剂量也不容易掌握，因为其代谢速度慢，如果剂量过高，容易引起患者出现体温升高，心率加快的症状，严重者可能因为呼吸衰竭而死亡，另外由于起效时间慢，医生对于患者是否已经处于阿托品化的状态，很难做出及时的判定，就患者的抢救过程产生了不小的干扰。因此需要与其他方法配合治疗，达成抢救的目的[9]。

血液灌流的原理是采用吸附剂对于患者血液中的各类毒素进行清除的操作，通过该种过程达到血液净化的效果[18]。该种方法能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物。理论上对于任何一种中毒，均可以利用血液灌流进行清除，并且和各种针对性解毒剂的联合使用效果更好，抢救急性有机磷农药中毒，盐酸戊乙奎醚的药理特点中稳定的体内浓度和广泛的受体选择性正好与血液灌流操作相适应[19]，血液灌流与长托宁的联合使用具有互补效应。

本研究选择了两种炎性因子指标作为治疗的标准进行研究，在近些年来多个学者的研究结果表明急性有机磷农药中毒出现多器官障碍综合征的发生发展和患者体内的炎性介质之间有着密切的联系。可以认为出现的全身性炎症反应时多器官功能障碍综合征的发病基础，炎性细胞因子的大量释放是导致患者从炎性反应向多器官功能综合征转化的关键点[20]。急性有机磷农药中毒患者体内的胆碱功能出现障碍，再加上其他的损伤和内毒素的作用等，患者的内皮功能会出现损伤，巨噬细胞出现活化，活化后的巨噬细胞释放出大量的炎性细胞因子，而炎性细胞因子又是氧自由基生成的量增加，导致氧化应激损伤，诱导脂质过氧化反应的出现，对患者的免疫功能出现影响，可能出现全身性的炎症反应或者脏器功能衰竭[21-22]。hs-CRP 在人体出现损伤时，由肝脏所合成的急性时相反应蛋白，该种物质的灵敏度极高，是较为理想的对于炎症反应严重程度的指标。而IL-18 拥有激活巨噬细胞和T 细胞的作用，从而刺激炎症反应的加剧[22]。在本研究在治疗结果比较中可以看到，两组患者经过治疗之后，hs-CRP 和IL-18 的浓度水平均出现了降低，并且观察组患者降低的幅度大于对照组患者，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。从研究的结果看，在联合血液灌流治疗的情况下，使用盐酸戊乙奎醚也可以取得很好的疗效，两种炎症因子的衰减速度更快，意味着患者体内炎症反应程度的下降幅度更大。以治疗效果分析，血液灌流联合盐酸戊乙奎醚治疗组患者的昏迷时间，机械通气时间，胆碱酯酶活性恢复时间均短于单独使用盐酸戊乙奎醚，这些指标均显示联合治疗的观察组患者的康复时间明显快于对照组患者，而且在治疗效果的分级比较中，血液灌流联合盐酸戊乙奎醚治疗组优于单独使用盐酸戊乙奎醚，这也是从另外一个方面对联合使用的效果进行了肯定。但是在住院费用方面，血液灌流联合盐酸戊乙奎醚治疗组显著高于单独使用盐酸戊乙奎醚，这是由于血液灌流操作的费用较高所引起的。在不良反应方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），此结果提示两种治疗方法在安全性方面是基本等效的，并且所发生的不良反应严重程度均较低，通过常规的对症处理均消失，未对患者的预后造成不良影响。

综上所述，利用血液灌流联合盐酸戊乙奎醚对急性有机磷中毒患者进行治疗，可以有效降低血清高敏C-反应蛋白和白细胞介素-18 浓度，可改善治疗效果，提升患者恢复速度，值得在临床工作中应用。但由于病例数较少，希望有机会能够进行大样本的研究对结果进行验证。