直接前方入路切开复位空心钉内固定治疗青壮年难复性股骨颈骨折

李智浩 张绍安 远东涛 宛磊 张世魁 吴大龙

（漯河医学高等专科学校第二附属医院骨三科，河南漯河 416000）

股骨颈骨折是髋部最常见的损伤之一。老年人的股骨颈骨折多是由于走路不小心摔倒等低能量损伤。而青壮年的股骨颈骨折多是车祸、高处坠落等高能量暴力所致，骨折移位大，周围血供破坏严重。这些因素破坏了股骨颈血液循环及生物力学关系，因而易发生骨不连及股骨头坏死是青壮年股骨颈骨折的重要特点[1]。闭合复位治疗股骨颈骨折已为大多数学者接受，而骨折复位质量是影响股骨头坏死最关键的因素[2]。但临床上仍有一些股骨颈骨折难以通过牵引床闭合复位，李智勇等[3]将3 次不能复位者定义为难复型股骨颈骨折。漯河医学高等专科学校第二附属医院从2013年开始对闭合复位不成功的青壮年股骨颈骨折患者采用直接前方入路（direct anterior approach,DAA）切开复位空心钉内固定治疗，明显提高了骨折愈合率，降低了股骨头坏死的发生率，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄18～60岁的青壮年；②伤后2周内的闭合性股骨颈骨折；③经X 线及CT 检查确认为Garden Ⅳ型股骨颈骨折；④随访资料完整。

排除标准：①病理性骨折；②合并同侧股骨转子间骨折或股骨干骨折；③合并髋关节炎或类风湿性关节炎；④合并严重多发伤或心脑血管等严重内科疾病。

1.2 研究对象

选择2013 年1 月至2016 年6 月漯河医学高等专科学校第二附属医院采用前方微创小切口切开复位并联合经皮3 枚空心拉力螺钉固定治疗的难复性股骨颈骨折患者23 例。其中男17 例，女6 例，年龄18～60岁，平均年龄（43.2±3.4）岁。包括高处坠落伤14例，交通伤5例，摔伤4例。Garden 分型是根据骨折移位程度进行分型，与血供破坏程度及股骨头坏死的发生率相关[4]。Garden 分型标准：Ⅰ型为不完全骨折；Ⅱ型为完全骨折但无移位；Ⅲ型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移；Ⅳ型为股骨颈完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。该组患者均为Garden Ⅳ型，且闭合复位失败的病例。患者术前均常规行骨牵引或皮牵引，受伤至手术时间为1～3 d。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉成功后，患者仰卧位，消毒铺单。先尝试闭合牵引复位及经皮撬拨复位，3 次复位不成功，则立即决定行切开复位。前方纵形切口，于髂前上棘下3.0 cm、外3.0 cm部位向远侧延伸，长度约8.0 cm，逐层切开，潜行游离以扩大手术视野，暴露缝匠肌和阔筋膜张肌，保护股外侧皮神经，于阔筋膜张肌内侧缘切开深筋膜，最后经股直肌与臀中肌间隙进入显露关节囊，可见旋股外侧动脉深支紧贴Hueter 间隙外侧，通常给予结扎。纵形切开关节囊暴露骨折端。吸净囊内积血，术者控制冠状位角度使导针与股骨颈长轴平行，助手控制前倾角度，由大转子下方经皮穿入3枚导针至骨折远端断面呈三角分布后复位骨折端，锤击导针尾端进入骨折近端，C形臂透视位置满意深度合适，空心钻顺导针钻孔，拧入3枚空心拉力螺钉，依次收紧至断端间收拢，冲洗伤口，置入负压吸引管至囊内，缝合关节囊，严密缝合皮下及皮肤。

1.4 术后处理

术后24 h 使用二代头孢预防感染。低分子肝素皮下注射和双下肢足踝屈伸活动预防下肢深静脉血栓形成。术后即行股四头肌功能锻炼，l 周后坐起。术后1 个月扶拐无负重下地活动。术后前3 个月每月复查X线检查，根据骨折愈合情况可部分负重。术后6个月后若骨折完全愈合可完全负重，骨折未愈合者仍部分负重，继续观察。

1.5 随访计划及观察指标

术后1、2、3、6、12 个月门诊复查及X 线检查，观察骨折愈合情况及是否发生股骨头坏死等。之后每年复查1次，连续5年。对疑有股骨头坏死者行CT或MRI 检查。评价髋关节疼痛、功能、畸形及运动范围情况，进行Harris评分。并在术后即刻和术后12月患者X线片上测量患肢的Garden 指数以评价股骨颈骨折复位情况。即正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180°）。根据所测复位结果将其分为4级：Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°；Ⅱ级复位，正位155°，侧位180°；Ⅲ级复位，正位＜155°或者侧位＞180°；Ⅳ级复位，正位150°，侧位＞180°。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行统计学分析。Garden 复位指数经统计学分析符合正态分布，以表示。采用独立样本t检验比较术后即刻与术后12个月患者患肢正、侧位Garden复位指数。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23 例患者均获得随访，随访时间12～40 个月，平均随访（30.3±1.4）个月；手术时间47～94 min，平均（56±6）min。术后完全负重时间6～10 个月，平均（6.7±0.8）个月；骨折临床愈合时间3～6 个月，平均（3.8±0.3）个月。术后即刻和术后12个月复查髋关节正、侧位X线检查均获得Garden I、Ⅱ级复位，且随访过程中无一例发生骨折不愈合、骨折再次移位及空心螺钉后退。术后即刻与术后12 个月患者患肢正、侧位Garden复位指数差异均无统计学意义（表1）。末次随访髋关节功能Harris评分为82～98分，平均（93.3±4.7）分；优19例，良4例，优良率为100%。典型病例见图1。

表1 青壮年难复性股骨颈骨折患者术后即刻与术后12个月Garden复位指数比较（n=23，，°）

表1 青壮年难复性股骨颈骨折患者术后即刻与术后12个月Garden复位指数比较（n=23，，°）

3 讨论

随着交通事故等高能量损伤的增加，年轻股骨颈骨折患者的发生率呈增高趋势，而且因受伤暴力较大，预后也较差[5]。由于骨折移位明显并容易出现粉碎骨块，骨折端血液循环破坏严重，骨折不愈合及股骨头坏死的发生率高。如何减少或避免股骨头坏死的发生，临床上也进行了大量的研究。诊断上引入三维CT扫描，对复位和判断预后提供指导。治疗上包括股方肌瓣移植术、带血管蒂的游离腓骨移植术等[6-8]，均取得了一定的效果。尽管目前手术技术有很大提高，但骨折不愈合及股骨头坏死仍是目前股骨颈骨折治疗的难题［9］。张成宝等[10]应用CT三维重建研究股骨颈骨折的空间移位程度与股骨头缺血性坏死的关系，发现术前骨折移位程度、骨折类型及术后骨折复位质量是决定是否发生股骨头缺血性坏死的主要因素。Stacey等[11]报道，青年股骨颈骨折的预后不良，二次手术发生率为18%，骨不连发生率为9%、股骨头坏死发生率为14%、内固定失败发生率为10%，骨折存在较大的Pauwels角（＞50°）时，有96%的患者会存在股骨颈后下方的粉碎，且骨折断面较垂直，股骨距不完整，这样的骨折类型会增加骨不连、骨折畸形愈合、股骨头坏死和内固定早期失败的风险。既往许多研究发现，骨折复位不理想会造成功能下降、愈合困难及二次手术，尤其是内翻畸形和向下移位会增加骨折缝隙，术中尝试闭合复位无法达到解剖复位时，应该及时切开，保证解剖复位。因此，高质量的骨折复位及骨折端坚强的内固定是保证股骨颈骨折疗效的重要因素。

图1 患者，男，34岁，右侧股骨颈骨折，采用前方小切口切开复位联合经皮空心拉力螺钉固定治疗

难复性股骨颈骨折通常是指因骨折近端旋转或前后移位、断端内侧有粉碎性骨折块或骨缺损导致失去内侧支撑或折断嵌插无法通过牵引纠正的股骨颈骨折。对于青壮年股骨颈骨折患者的治疗，应以提高骨折愈合率、降低股骨头缺血坏死率为目标[12]。目前多数采用闭合复位空心钉内固定治疗，相关研究报道其术后骨折不愈合率为10%～33%，股骨头缺血性坏死率为20%～30%[13,14]，而这两种并发症的发生都与骨折复位不佳有着直接联系。目前闭合复位空心螺钉内固定手术治疗青壮年股骨颈骨折已成为标准的治疗方案[15]。部分股骨颈骨折不能精准闭合复位的，应该果断选择切开复位，多次闭合复位会加大髋关节囊内压，增加股骨头坏死风险[16]。

由于股骨颈解剖生理结构的特殊性，股骨颈在负重时，除了承受压应力外，还承受着较大的剪切力及旋转力。对于股骨颈骨折的内固定方式首选3 枚空心螺钉固定，其优势在于可以闭合复位后经皮进行内固定，可以减少对股骨头血供的破坏，同时实现加压固定。但也有文献报道指出，对于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，剪切力以及重力的分力是骨折固定中主要面对的问题，同时当内固定物植入后，不仅仅会产生骨折端的加压力，同时也会增加剪切力，而这种剪切力最终可能导致骨折移位和髋内翻畸形[17]。一种被称为Pauwel 螺钉固定的方法将传统3 枚钉固定中的下方螺钉的方向改为自大转子斜向股骨距，相比传统固定方式可以提高70%的刚度[18]。所以能否将股骨颈骨折解剖复位对于骨折端稳定及愈合至关重要。

本课题组在临床上发现，难复性股骨颈骨折基本上都为Garden Ⅳ型。本课题组根据术前X线和CT检查，将骨折端旋转分离移位、成角嵌插移位、外展嵌插移位者定为难复性股骨颈骨折。对于此类股骨颈骨折，一般先尝试闭合牵引复位及经皮撬拨复位3次，若成功解剖复位，即行空心钉内固定。Filipov等[19]提出双平面双支撑螺钉固定方法，将进钉点远移贴近更厚的干骺端皮质，让空心钉和骨干轴线夹角更为陡峭，从而提高横梁和皮质支撑强度，而3 枚螺钉分布在2个平面上，螺钉头在股骨头内间隔10～20 mm，将轴向负荷转移到皮质，从而获得后侧皮质支撑，提高对抗前后弯曲应力的强度。

由于反复骨折复位也会损伤骨折周围的血液循环，所以尝试闭合复位失败者，连接牵引床，行切开复位。目前切开复位内固定在国际上较为常用，而在国内尚未引起重视[15]。张施展等[20]采用髋关节镜辅助复位联合内固定治疗青壮年移位型股骨颈骨折患者，手术创伤小，骨折复位满意，术后髋关节功能恢复良好，且能早期发现并处理关节内合并损伤；但髋关节镜技术难度大，学习曲线时间长，不易掌握。

DAA入路是由德国医师Carl Hueter于1881年首先提出来的，是真正的微创理念，从阔筋膜张肌与缝匠肌及臀中肌与股直肌的间隙（Hueter间隙）进入，是真正的神经及肌肉间隙入路[21,22]，在保证手术需要的前提下，尽量减少肌肉和肌腱软组织的损伤，可减小切口和减少出血量，有利于减轻感染和术后骨折愈合。术中虽将旋股外侧动脉结扎，但该血管不参与股骨头血供，故不会造成医源性股骨头坏死[23]。

所以，相对于以Smith-Peterson（S-P）为代表的前路，以Kocher-Langenbeck（K-L）为代表的后路，和以Waston-Jones（W-J）为代表的外侧入路，DAA入路术中肌肉损伤小，出血少，术后疼痛轻，康复快，住院时间短。

综上所述，对于青壮年难复性股骨颈骨折患者，应避免反复多次复位对股骨头血液循环的损害，果断行切开复位。前方小切口入路术微创安全，且术后骨折愈合效果较好，可作为临床治疗青壮年难复性股骨颈骨折患者的优选方法之一。