改良的髂嵴前方合页式开窗取骨植骨治疗早期股骨头缺血性坏死

段勇将 王浩洋

（1.达州骨科医院骨科，四川达州 635000；2.四川大学华西医院骨科，成都 610041）

股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of femoral head,AVNFH）是由创伤或非创伤因素引起的股骨头血供减少或髓腔内压升高，引起骨细胞或骨髓坏死及随后的修复，继而股骨头结构改变及塌陷造成髋关节骨关节炎甚至髋关节脱位[1,2]。为了延缓股骨头坏死的进程，延缓全髋关节置换的时间，临床上常通过髓芯钻孔减压，同时植入自体骨、同种异体骨或人工合成骨。在各种植骨材料中，自体髂骨具有良好的骨传导、骨诱导及成骨活性等特性，减少了移植过程中的疾病传播风险，而且具有理想的组织相容性及无免疫原性[3,4]。此外，髂骨位置表浅，骨质优良，骨量丰富，且周围没有重要的血管及神经等而作为理想的植骨供体，所以多年来髂骨取骨植骨一直作为治疗早期AVNFH的首选[5,6]。

但是，由于取骨方法、取骨器械及取骨后髂骨重建等方面的影响，临床上容易造成髂嵴供骨区并发症，主要有供骨区长期疼痛（≥6个月）、切口血肿或血清肿、供骨区感染、神经损伤、麻木、髂嵴凹陷、供骨区疝，甚至有些严重并发症导致患者活动受限，大大影响了患者的生活质量。国内外大量临床研究均报道了供骨区最常见的并发症供区疼痛的发生率在2.5%～24%[5-7]。邹沙沙等[8]通过系统性分析发现，髂骨取骨区并发症总发生率为20.6%，应该引起临床医师的充分重视。随着自体髂骨取骨植骨技术的推广应用，在临床上如何改进髂骨取骨方式，减少供骨区的并发症，提高患者的生活质量是临床医师关注的重要问题。本课题组自2007 年1 月至2011 年12 月采用改良的髂嵴前方合页式开窗取骨植骨术治疗早期AVNFH 64例，59例获得远期随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①经查体、骨盆正位、股骨颈正斜位及髋关节MRI检查诊断为AVNFH 的患者（Ficat Ⅰ期或Ⅱ期）；②采用髂嵴前方合页式开窗取骨植骨进行治疗；③获得患者知情同意；④随访资料完整。

排除标准：①AVNFH患者（Ficat Ⅲ期或Ⅳ期）；②未采用髂嵴前方合页式开窗取骨植骨进行治疗；③行全髋关节置换术；④感染性病变；⑤精神问题不能配合治疗者。

1.2 研究对象

选择2007年1月至2011年12月达州骨科医院收治的采用髂嵴前方合页式开窗取骨植骨进行治疗的早期AVNFH患者59例，共70髋。其中男46例，女13例，年龄21～63岁，平均年龄（39.5±10.1）岁。单髋病变48例，双髋病变11例。Ficat Ⅰ期54髋，Ⅱ期16髋。有长期酗酒史26例，长期服用激素类药物史15例，髋部外伤史9例，髋关节炎史4例，其他不明原因者5例。

1.3 术前准备

评估手术风险及预后，确定手术方案，对合并其他疾病者进行积极治疗及控制。术前常规行骨盆正位、患侧股骨颈正、斜位X 线及MRI 检查确认股骨头坏死区的位置及坏死范围。选择髂骨供骨区并确定所需髂骨松质骨骨量，术前半小时及术中应用头孢唑林钠预防感染。

1.4 手术方法

患者于全身麻醉下取仰卧位，术侧臀部垫高，取骨区选择髂嵴前部，根据术侧髂嵴位置及应用骨量确定切口位置及大小。改良的髂骨棘前合页式开窗式取骨：从髂前上棘后方2 cm 以外，髂嵴外侧旁开1.5～2.0 cm 处，沿髂骨棘向后做切口，此切口恰好在躯干腹部肌肉与臀部肌肉在髂嵴上的附着点之间；分层切开皮肤、皮下组织后显露髂嵴，不做剥离即自髂嵴外侧缘处切开骨膜，确定取骨宽度、取骨量，同时切开髂骨棘前、髂骨棘后两端骨膜，不需剥离附着的肌肉及骨膜在髂嵴上的附着点，即可用骨刀呈45°凿断髂嵴骨段两端，从内侧或外侧缘插入骨刀反转皮质骨板，于髂嵴内侧或外侧缘将髂嵴顶端0.2～0.3 cm的薄皮质骨片连同骨膜一并向内或向外掀起，两内侧缘形成劈裂，但有完整的骨膜连接形成“Ⅱ型活页”（图1A、1B）。紧贴内外侧板用骨刀切取整个松质骨块，据用量尚可取少量内外侧骨皮质，但尽最大可能保留内外侧皮质骨，用峨眉凿把内外侧板上不成形的松质骨泥刮出，使内外侧板平整，取骨后无需使用骨蜡、明胶海绵止血。取骨完成后，将带骨膜的髂嵴顶薄骨片直接缝合，复位原处，用可吸收缝线依次缝合骨膜及深筋膜，依次缝合皮下组织及皮肤（图1C），术后无需放置引流管引流。

图1 取骨示意图

髂嵴松质骨取骨完成后，剪成5 mm×10 mm的小骨块备用，大粗隆处做2 cm纵行切口，克氏针在C形臂透视引导下定位达股骨头坏死区域，距股骨头软骨下骨3～4 mm 处。空心钻沿克氏针行股骨头髓芯减压，将空心钻内的柱状骨芯取出送病理活检。取出骨芯后经隧道用长柄刮匙刮除术前MRI 显示的股骨头软骨下病变坏死组织。透视满意后，将准备好的小骨块经髓芯减压隧道缓缓锤入植骨区距股骨头软骨下5 mm 处，使小骨块充填坚实，冲洗缝合切口，隔日换药，术后3个月不负重拄拐活动，6个月后拄拐轻度负重，1年后弃拐完全负重，定期门诊复查。

1.5 评估指标

术后3、6、12和24个月门诊随访，之后每年随访1次。记录患者术前及随访时Harris髋关节评分、髋关节活动度（髋关节屈伸角度）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）0～100分系统、供骨区的外观满意度（对比术前、随访时骨盆正位X线片髂骨取骨区形态和结构，同时患者未诉取骨区塌陷及外观结构变化）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行统计学分析。Harris 评分、髋关节活动度、疼痛VAS 评分经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用t检验比较患者术前与末次随访Harris 评分、髋关节活动度、疼痛VAS评分差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况

本组患者髂骨取骨时间为15～25 min，平均（20±5）min；术中出血量41～92 ml，平均（62±21）ml。其中单髋取骨54 例（其中单髋病变48 例，双髋病变6 例），双髋取骨5 例（均为双髋病变）。切口均甲级愈合。术后随访6～10年，平均（8.3±2.1）年。

2.2 疗效评价

与术前比较，患者末次随访时Harris评分升高，髋关节活动度增大，疼痛VAS评分降低，且差异均有统计学意义（表1）。末次随访时所有患者均无中重度疼痛。仅2例患者进展为股骨头塌陷而行全髋关节置换。

2.3 术后并发症及患者满意度

术后出现1例急性并发症，即供骨区浅部血肿形成，行抽吸后好转；1例慢性并发症，即供骨区伤口瘢痕周围不适感，40℃温水热敷，然后外用依托芬那酯凝胶，1个月后门诊复查述好转。无一例发生神经损伤、切口周围感染、深静脉血栓以及肺栓塞等并发症。急、慢性并发症发生率均为1.7%（1/59），并发症总发生率3.4%（2/59）。患者对髂嵴供骨区外观满意度达到96.6%（57/59）。

表1 患者术前与末次随访时疗效指标比较（n=59，）

2.4 典型病例

43岁女性患者，因右髋疼痛1个月入院。患者因皮肤反复过敏，曾服用大剂量泼尼松治疗。查体无红肿及压痛，局部皮肤温度正常，右髋屈110°，伸0°，内旋30°，外旋20°，内外旋均诱发疼痛。常规行骨盆X 线及MRI 检查，诊断为右侧股骨头坏死Ficat Ⅱ期。行钻孔减压加自体髂骨取骨植骨术。术后1 个月患者右髋部疼痛明显减轻，供骨区轻微不适，给予热敷处理；术后1 年下肢活动正常，供骨区未诉任何不适；术后5年患者活动正常，右髋部疼痛消除，髂骨取骨区外观正常，切口长度6 cm。典型病例见图2。

3 讨论

3.1 髂嵴自体取骨植骨治疗早期AVNFH

AVNFH 发病率高，致残率极高，多累及青壮年，从坏死开始到股骨头塌陷一般需1～4年，因此在疾病的早期应采取积极的治疗方案来缓解或治愈疾病，最终达到保留患者股骨头或延缓行人工关节置换时间[9-12]。目前，在疾病进展的早期，通过转子间髓芯钻孔减压降低股骨头内压，清除周围的坏死组织，同时植入富含骨髓的自体松质骨是治疗早期AVNHF 有效的方式，本研究通过此手术方式治疗早期AVNHF，大部分患者Harris评分明显提高，所有随访病例均未进展至股骨头塌陷。Steinberg 等[13]通过钻孔减压加自体松质骨植骨治疗AVNHF患者，其中早期AVNHF（Ficat Ⅰ、Ⅱ期）患者术后髋关节功能优良率达70%。Hernigou 等[14]通过对342 例早期AVNHF（FicatⅠ、Ⅱ期）患者534 髋行钻孔减压及自体松质骨植入术，术后随访8～18年，髋关节功能优良率达到82.4%，治疗效果同样与疾病分期有关，临床效果随着疾病分期的增加而减低。髓芯钻孔减压植骨术是微创手术方法，具有操作简单、并发症少、患者痛苦少、术后效果好等优势，同时不破坏关节囊从而不妨碍日后进行其他股骨头修复术及人工关节置换术[13,15]。

图2 患者，女，43岁，双侧股骨头坏死，右侧Ficat Ⅱ期，行钻孔减压加自体髂骨取骨植骨术

3.2 现有的传统髂骨取骨术的不足

全世界每年约有200 万人因为外伤、骨畸形、骨关节炎、感染及骨肿瘤骨切除造成骨缺损而接受骨移植治疗，多年来自体髂骨移植一直是骨科植骨手术的“金标准”[11,12,16-19]。由于取骨方式的不同，临床上造成供骨区疼痛、髂嵴凹陷、供骨区疝等并发症，严重影响患者的生活质量，有研究显示供骨区疼痛比手术区疼痛更让人痛苦，应该引起临床医师的重视[20-22]。传统髂骨取骨术是在髂嵴骨膜下剥离后用骨刀或骨凿行内板、外板或全厚三皮质取骨，但是传统取骨术容易引起供骨区各种急慢性并发症。Younger等[23]报道了239例髂骨取骨病例，供骨区严重并发症为8.6%，认为应避免三皮质取骨，保护腹壁肌肉与髂骨皮质顶部的连接，避免形成疝和髂嵴骨折。Summers等[24]对290例因腰椎融合手术而行传统髂骨取骨的患者随访发现，取骨区疼痛的发生率高达49%。唐久阳等[25]通过随访119例应用3种不同传统髂骨取骨术的患者，发现三皮质、双皮质和单皮质取骨组并发症发生率分别为为22.2%、17.9%、5.7%，其中三皮质取骨破坏了髂嵴的完整性，极易引起髂嵴骨折及深部血肿。而本研究采用改良的髂嵴前方合页式开窗取骨术，并发症发生率仅3.4%（2/59），低于3 种传统取骨术，且无一例发生深部血肿、感染、髂嵴凹陷等严重并发症，患者对髂嵴供骨区外观满意度达到96.6%以上。

3.3 髂嵴前方合页开窗式开窗取骨的优势

合页式开窗取骨植骨方式具有如下优势：①在髂嵴前方腹部与臀部肌肉结合处，合页式掀开顶层薄骨皮质，位置表浅，供区显露方便，且无需剥离髂嵴及髂骨内外侧板骨膜，避免了附着点肌肉的损伤，极大程度上减轻了术后切口疼痛、血肿，尤其避免了腹壁及臀部肌肉收缩引起的牵拉痛，有利于患者术后早期下床活动，降低了深静脉血栓及褥疮风险；②保留了髂嵴上0.2～0.3 cm的薄骨皮质及骨膜蒂，原位缝合，恢复了髂嵴的解剖结构，伤口恢复快，避免出现髂嵴凹陷、台阶感及取骨区不平整而引起的软组织疼痛；保留了内板骨膜，避免出现腹股沟神经损伤和腹壁内容物疝；保留了外板骨膜，避免了阔筋膜张肌、臀中肌及臀小肌等外展肌群附着点的破坏，出现异常步态，甚至活动受限；保留了髂骨皮质的完整性，避免了术后肌肉牵拉引起的髂前上棘撕脱性骨折以及髂骨翼内外侧肌肉挛缩在一起；③取骨后刮出髓内不成形的松质骨泥，使内部平整，减少髓内出血，原位缝合带蒂合页骨板，形成一个密闭髓腔，骨髓渗血使髓腔内压力增大，自行止血，且髓内血不易流出，极大的减少出血量，降低了异位骨化及组织间深部血肿形成的风险，此外术后无需骨蜡及明胶海绵等止血，降低了异物残留感染及组织粘连的风险；④髓内血含有丰富的成骨前体细胞和骨髓间充质干细胞，具有强大的自身成骨能力，可再成骨，且不存在排斥反应[19,21,26-28]；⑤需要再次自体骨移植时，可以从此供骨区重复多次取骨，提供了优质丰富的骨质来源，且不会引起新的创伤和并发症；⑥所取骨质为优质的自体松质骨，具有良好的骨传导、骨诱导及成骨活性等特征，具有巨大的生物学潜能[5,11,29]。髂骨与股骨头均为松质骨，生物相容性好，成骨能力强，愈合快；⑦髂嵴前方合页式掀开顶层薄骨皮质，术毕关闭“合页”原位缝合，保护了前方髂嵴的完整性，外形美观，患者满意度高；⑧早期AVNFH自体植骨所需骨量少，开窗切取的松质骨完全可以满足植骨的需要。

3.4 髂嵴前方合页式开窗取骨术操作注意事项

尽管髂嵴前部合页式开窗取骨在自体髂骨移植方面显示出了初步的优越性，但是要使手术获得满意疗效，术中应注意以下几点：①切口及截骨区的选择：选择髂前上棘后侧2 cm以外沿髂嵴做切口，根据取骨量的不同选择3～8 cm 的切口区间，如取骨位置太靠前可能引起髂前上棘劈裂骨折，此外，支配大腿外侧皮肤感觉的股外侧皮神经，一般通过腹股沟韧带下方、髂前上棘内侧到达股部，但是Kurz 等[30]研究发现常有10%发生变异会在髂前上棘后方2 cm的范围内跨越髂嵴通过髂皮质到股部，保持切口在2 cm以外可以有效避免变异的股外侧皮神经损伤；②软组织的剥离：应严格从腹壁肌肉和臀部肌肉结合处切开，避免破坏骨膜及腹壁后软组织减少出血，预防腹腔内容物疝和深部血肿的形成；③髂嵴顶端合页切开：骨刀要倾斜45°必须完全切断顶端两侧骨皮质，有利于骨柱“合页”底部完全折断，不至于暴力掀开合页和牵拉周围软组织，导致股外侧皮神经损伤和髂前上棘骨折；④取骨：用峨眉凿把内外侧板上不成形的松质骨泥刮出，使内外侧板平整，取骨量不宜过大，注意保护内外板，减少出血，预防深部血肿的形成；⑤缝合止血：关闭伤口前，对缝合点认真止血，预计出血量较多时可放置引流，防止浅部血肿，减少感染风险。

3.5 钻孔减压方式和松质骨植入股骨头坏死有效区域

股骨头髓芯减压术可以解除股骨头内高压，减轻股骨头缺血症状和骨髓水肿，刺激周围新生血管形成和坏死区域的骨爬行替代，有利于新生血管通过钻孔通道长入坏死区域，新生骨代替坏死区域组织，减少股骨头塌陷的发生率。传统钻孔减压术式应用钻孔钻头直径大，造成的减压通道大，创伤大，同时破坏正常力线结构，易导致钻孔处骨折和股骨头塌陷。本课题组所采用的术式为直径3～4 mm 多隧道减压，可有效减少坏死区过度减压引起的塌陷和股骨近端骨折，尽管研究表明小孔多隧道减压无法有效清除坏死组织，但是本研究应用多隧道减压依然可以有效清除坏死组织，并能有效降低股骨头塌陷的概率。

术前完善三维CT、MRI 及数字减影血管造影等相关检查，采用Mimics 重建股骨头精确坏死区域影像，评估坏死区域及范围，应用多隧道减压清除坏死组织，克氏针在C形臂X线机透视引导下定位达股骨头坏死区域，距股骨头软骨下骨3～4 mm 处，取出骨芯后经隧道用长柄刮匙刮除术前MRI及Mimics重建上显示股骨头软骨下病变坏死组织。经透视满意后，将准备好的小骨块经髓芯减压隧道缓缓锤入植骨区距股骨头软骨下5 mm处，使小骨块充填坚实。

3.6 存在的不足及展望

虽然合页式开窗取骨较传统的取骨方式已显示出较大的优势，但是依然存在一些不足之处：①取骨量有限：合页式开窗取骨只能切取松质骨，而对于AVNFH骨缺损较大，需要进行皮质骨支撑植骨的条件下，此取骨方式就无法完全满足植骨的需要；②手术入路：合页式开窗取骨植骨采用的是髂嵴前方入路，但是髂嵴后方重要的神经、血管较前方少，故后方入路损伤神经血管的概率降低，Ahlmann等[16]研究显示，髂嵴前方入路与后方入路取骨植骨后并发症的总发生率分别为23%与2%，推荐选择髂嵴后侧入路取骨作为自体髂骨取骨植骨的首选术式；③“合页”骨皮质原位缝合后形成密闭的髓腔，松质骨切骨太多导致出血量大，引起髓腔内压力太高，抑制自体松质骨的再生，从而造成髂骨内外板骨皮质及髂嵴的塌陷，破坏髂骨美观，并可引起深部血肿、顽固性疼痛、肌肉组织粘连等严重并发症。

尽管合页式开窗取骨存在一些不足，但是具有并发症少、出血量小、患者满意度高及同一部位可以反复取骨的优势，为一种实用、简便、安全有效的自体髂骨取骨方法，具有较好的临床使用价值。