全膝关节置换术后引流管夹闭时间对失血量、疼痛及功能恢复的影响

马瑞 杨佩 王春生 王坤正

（西安交通大学第二附属医院骨关节外科，西安 710004）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是一种能有效消除膝关节病患者的疼痛并恢复关节功能的治疗方法。TKA术后放置引流管可引出关节腔内积血，预防血肿形成，减少术后疼痛、肿胀、皮肤张力及感染，避免膝关节过度肿胀而影响功能锻炼[1]。TKA术后由于截骨面和软组织渗血，不易短时间自止，如持续引流可能造成失血过多而发生贫血，增加输血概率和输血并发症的发生，影响快速康复并增加住院费用。引流管临时夹闭可使关节腔内产生填塞效应而产生压力，起到压迫止血的作用，减少出血量而不增加患者经济负担[2]。然而，如引流管夹闭时间过长，可造成关节腔内大量血肿，引起关节肿胀及疼痛，血肿机化增加关节囊粘连影响关节活动，过高的压力会使血液渗入皮下和腘窝，增加伤口感染及延迟愈合的风险[3]。

虽然临时夹闭引流管虽可减少术后失血，但是不能忽视其并发症，故需找到合适的夹闭时间，既不致失血过多，又达到引流作用，减少血肿形成。有研究表明，TKA术后引流管夹闭2 h较理想，既能有效减少出血量又不影响关节功能的恢复[4,5]。另有研究表明，TKA术后夹闭引流管4 h可显著减少引流量[4,6-8]。一项随机对照研究通过比较术后未夹闭与夹闭引流管6 h发现，夹闭6 h可减少失血量[9]。目前，关于TKA术后引流管夹闭的时间并无定论。本研究旨在探讨合适的夹管时间，达到减少引流量，不增加患者疼痛也不影响膝关节功能恢复的目的。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：拟行初次单侧TKA 的膝骨关节炎患者，无明显畸形（屈曲畸形＜10°，内翻或外翻畸形＜15°），无手术禁忌。

排除标准：①伴有出血性疾病者；②伴有血管栓塞疾病病史者；③术前凝血功能异常者；④既往有患侧膝关节手术史者。

1.2 研究对象

选取2015年9月至2017年12月西安交通大学第二附属医院收治的因重度骨关节炎拟行单侧TKA的患者150例。其中男性56例，女性94例。按随机数字表法随机分为不夹管、夹管1、2、3、4 h组5组，每组各30例。本研究经西安交通大学第二附属医院伦理委员会审核并通过（受理号：2015080）。所有患者均获得知情同意。

1.3 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，由同一组医师施行手术，于膝前正中切口行全膝关节表面置换术，髌骨行髌骨成形术。术中所用假体均为德国林克表面膝关节假体，假体装配之前不使用任何疼痛阻滞局部注射药物。各组患者关闭切口后均不使用氨甲环酸关节腔注射。术中全程使用气压止血带。术后采用负压引流瓶，术后24 h拔除引流管。所有患者术后第2天均常规口服利伐沙班10 mg，1次/d。镇痛方案为：术前3 d口服塞来昔布胶囊100 mg，2次/d，术后7 d内静脉滴注氟比洛芬酯注射液100 mg 1次/d+口服塞来昔布胶囊100 mg 2次/d。所有患者均制定详细的功能锻炼方案，术后第2天开始功能锻炼。

1.4 观察指标

术前记录患者性别、年龄、身高（m）和体重（kg），计算体重指数，体重指数=体重/身高2；同时查血常规，测量患侧髌上10 cm的肢体周径，记录患者美国纽约特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score,HSS）和疼痛视觉模拟评分（visual analog scale,VAS）。术后1 d记录引流量；术后1、2、3 d测量肢体周径；术后1、3 d记录患者疼痛VAS评分；术后3、7 d记录患者膝关节活动度（range of motion,ROM）；术后2周、3个月记录患者HSS评分。其中，肢体周径变化为术后1、2、3 d肢体周径的均值减去术前均值。患者总失血量采用Gross方程计算[10]，血容量采用Nadler方程计算[11]。总失血量=患者血容量×（术前红细胞压积-术后红细胞压积）；血容量=k1×身高（m）3+k2×体重（kg）+k3（男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。年龄、体重指数、引流量、总失血量、肢体周径变化、疼痛VAS 评分、ROM、HSS 评分经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用χ2检验比较各组患者性别差异；采用单因素方差分析比较各组患者年龄、体重指数、引流量、总失血量、肢体周径变化、疼痛VAS评分、ROM、HSS评分，进一步组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般临床资料比较

各组患者年龄、性别、体重指数差异无统计学意义（表1），具有可比性。

2.2 各组患者引流量、总失血量和肢体周径变化比较

不夹管组患者引流量均最多，夹管4 h组患者引流量最少，且随着夹管时间延长，引流量逐渐减少，组间两两比较差异均有统计学意义（表2）。

夹管3 h 内，随着夹管时间延长，总失血量逐渐减少，组间两两比较差异均有统计学意义；而夹管3 h组与夹管4 h组比较差异无统计学意义（表2）。

夹管4 h组患者肢体周径变化最大，与其余各组比较差异均有统计学意义；而其余各组两两比较差异均无统计学意义（表2）。

2.3 各组患者疼痛VAS评分比较

术后1 d夹管4 h组患者疼痛VAS评分均高于不夹管组、夹管1 h组患者，夹管2 h组、夹管3 h组患者疼痛VAS评分均高于不夹管组患者，且差异均有统计学意义；而其余各组两两比较差异均无统计学意义（表3）。

表1 各组患者一般临床资料比较（n=30）

表2 各组患者术后引流量、总失血量、肢体周径变化比较（n=30，）

表2 各组患者术后引流量、总失血量、肢体周径变化比较（n=30，）

注：a与不夹管组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；b与夹管1 h组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；c与夹管2 h组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；d与夹管3 h组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

术后3 d夹管4 h组患者疼痛VAS评分高于不夹管组、夹管1 h组患者，且差异均有统计学意义；而其余各组两两比较差异均无统计学意义（表3）。

2.4 各组患者ROM及HSS评分比较

术后3 d 夹管4 h 组患者ROM 小于不夹管组、夹管1 h组患者，且差异均有统计学差异，而其余各组两两比较差异均无统计学意义。而术后7 d 各组患者ROM 差异无统计学意义（表3）。术后2 周、术后3 个月各组患者HSS 评分差异均无统计学意义（表3）。说明夹管与不夹管对关节功能恢复无明显影响，夹管时间长短对短期关节功能恢复亦无明显影响。

3 讨论

有文献研究指出TKA术后失血一般出现在手术后的头几个小时内[3]。早期临时夹闭引流管可重建填塞效应，起到压迫止血作用，从而减少术后失血量，而夹闭后开放引流管，起到充分引流的作用[12,13]。但是，关于引流管的夹闭时间各方报道并无统一定论。Yamada等[14]发现，术后夹闭24 h患者的失血量（35 ml）明显少于夹闭1 h（247 ml），但并发症却高于夹闭1 h。彭慧明等[15]提出TKA术后临时夹闭2 h并没有影响最终失血量。付代杰等[4]研究认为TKA术后夹闭引流管2 h是最理想的时间选择。国外一项研究报道，夹管3 h、放开3 h、再夹管3 h、再持续引流较不夹管组可有效减少术后失血量[16]。Tai等[7]认为引流管夹闭可减少术后引流量，但只有夹闭时间不少于4 h，才能真正起到减少失血量的作用。Shen等[8]发现引流管夹闭4 h不仅可以减少失血，而且并未增加并发症。胡洪新等[2]发现TKA术后引流管夹闭4 h比较合适，既能减少术后引流量及失血量，降低输血率，又不增加术后短时间疼痛，且不影响膝关节活动及功能。伊朗的一项随机对照研究通过比较术后未夹管与夹管6 h 发现，夹管6 h 可减少失血量[9]。本研究发现，TKA术后夹管可显著减少术后引流量和总失血量，随着夹管时间延长，引流量逐渐减少。

TKA术后除了术中出血、术后引流及伤口渗血外，隐性失血同样不能忽视[17]。隐性失血主要体现在外渗到组织间隙以及残留在膝关节腔中的血液，这部分血液并没有参与到血液循环中，而是被“隐藏”起来，使术后血红蛋白水平下降[18]。本研究发现，夹管3 h内随着夹管时间延长，TKA术后总失血量逐渐减少；夹管4 h组和夹管3 h组比较，总失血量差异无统计学意义，而夹管4 h的引流量又少于夹管3 h，说明夹管4 h隐性失血量多于夹管3 h。

TKA 术后关节腔内的血液会进入关节周围组织中，即所谓的隐性失血，会造成肢体肿胀、局部疼痛，甚至影响关节活动[19]。本研究中，随着夹管时间延长，肢体周径变化逐渐增大，说明夹管时间越长膝关节周围肿胀越明显。夹管3 h组患者肢体周径变化明显低于夹管4 h组，而不明显高于夹管2 h组，说明夹管3 h组患者膝关节肿胀程度适中。膝关节周围水肿的形成会引起疼痛。本研究发现，夹管4 h组患者疼痛VAS评分在术后1 d和3 d高于不夹管组和夹管1 h组患者，说明夹管4 h导致的膝关节周围肿胀引起了明显的短时间疼痛。虽然术后1 d夹管3 h组患者的疼痛VAS评分高于不夹管组患者，但是术后3 d两者差异无统计学意义，说明夹管3 h组未引起明显的短时间疼痛。

表3 各组患者术后疼痛VAS评分、ROM、HSS评分比较（n=30，）

表3 各组患者术后疼痛VAS评分、ROM、HSS评分比较（n=30，）

注：a与不夹管组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；b与夹管1 h组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

TKA 术后关节活动度和关节功能的恢复至关重要[20]。本研究中，早期（术后3 d）夹管4 h组患者ROM明显小于不夹管组、夹管1 h组患者，说明夹管4 h形成的血肿对关节活动度产生了一定的影响。而夹管3 h组与其他各组相比，术后3、7 d患者ROM差异均无统计学意义，说明夹管3 h对患者术后ROM无明显影响。各组患者HSS评分在术后2周、术后3个月差异均无统计学意义，可能与术后较早开始功能锻炼和完整规范的康复训练有关。

从失血量方面分析，夹管3 h组患者引流量和总失血量明显低于不夹管组、夹管1 h组和夹管2 h组；虽然夹管3 h组患者引流量高于夹管4 h组，但隐性失血量低于后者。术后肢体肿胀程度方面，夹管3 h组明显轻于夹管4 h组，而与夹管2 h组比较差异无统计学意义。术后疼痛方面，夹管3 h组不会引起明显的短期疼痛。关节功能恢复方面，夹管3 h对术后ROM和HSS评分无明显影响。综合以上结果，本课题组认为夹管3 h是一个相对合理的时间点，可一定程度重建填塞效应，起到压迫止血作用，而又不会明显增加关节内血肿的形成，因此不会增加因关节腔内压力过大和肢体肿胀造成的术后短期疼痛，也不会影响关节功能的恢复。

综上所述，引流管早期夹闭可以明显减少术后引流量，夹闭时间越长，引流量越少。夹管4 h与夹管3 h相比，虽然术后引流量较后者少，但是隐性失血量较多，术后膝关节周围肿胀程度也较重，可引起术后短时间疼痛，并影响早期关节活动度。因此，TKA术后引流管夹闭3 h是较为合理的选择，既能减少术后失血量，不增加术后短时间疼痛，也不会影响关节功能的恢复。