关节镜下双头空心加压螺钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效

倪建龙 时志斌 樊立宏 王昊宇 李涤尘 党晓谦 王坤正

（西安交通大学第二附属医院骨一科，西安 710004）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）胫骨止点撕脱骨折在成年人中的发病率呈逐年升高趋势，约占人群ACL 损伤的14%，其中3.8%～40%的患者合并半月板损伤，治疗不当可致ACL 功能不良或松弛，膝关节不稳定，严重者可能导致关节活动受限[1-4]。随着微创关节镜技术的发展，对于移位的ACL胫骨止点撕脱骨折，关节镜下复位固定已成为标准治疗方法，但固定方式和材料多种多样，目前没有统一的标准[5]。关节镜下金属螺钉固定是治疗ACL胫骨止点撕脱骨折较早的方法之一，具有操作简便、固定牢靠等优点，但因为螺钉直径较大、髁间窝撞击等问题，临床应用受到一定限制，而双头空心加压螺钉因其独特设计，将上述问题的发生率大大降低[6]。本研究拟探讨关节镜下双头空心加压螺钉固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①经X线、CT及MRI检查确诊为ACL胫骨止点新鲜撕脱骨折；②Meyers-McKeever-Zaricznyj分型[7,8]为Ⅱ型及Ⅲ型；③骨折块最大直径不小于10 mm，骨折移位大于5 mm；④无ACL实质部损伤；⑤未合并后交叉韧带及侧副韧带损伤；⑥无血管神经损伤。

排除标准：①陈旧性ACL 胫骨止点撕脱骨折及陈旧性ACL 实质部损伤；②合并患肢其他部位骨及软骨损伤；③合并全身其他疾病无法耐受手术。

1.2 研究对象

回顾性分析2015 年3 月至2017 年6 月西安交通大学第二附属医院收治的ACL胫骨止点撕脱骨折患者38例。其中男18例，女20例，年龄18～55岁，平均年龄（37.5±3.6）岁。右膝23 例，左膝15 例。受伤原因：交通伤21 例，运动伤17 例。受伤至手术时间为3～14 d，平均（7.3±1.2）d。Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅱ型14 例，Ⅲ型24 例。合并半月板损伤10 例。术前所有患者Lachman 试验及轴移试验均为Ⅲ度阳性。术前所有患者行Lysholm 及国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分评价膝关节功能。

1.3 手术方法

所有患者采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，患肢置于可屈曲90°位，股根部安装气压止血带，常规消毒铺巾，驱血后止血带充气，压力45 kPa。常规建立前外侧入路及前内侧入路，依次探查各间室，清理关节腔内积血，探钩探查确认ACL胫骨止点撕脱骨折，以及骨折块完整性。若存在半月板损伤，根据损伤情况行部分切除或缝合，处理完半月板后返回前间室，清理骨折块下方卡压血凝块及软组织，试复位骨折，确认可解剖复位后，建立髌旁内侧辅助入路，屈膝90°位，使用两枚0.8 mm克氏针临时固定骨折块，克氏针位于骨块的中央位置，根据骨块大小，两枚克氏针距离5 mm左右，克氏针在胫骨平台矢状面和冠状面的夹角为30°～45°，镜下及透视双重确认骨折复位满意，克氏针位置、角度及深度合适，空心钻沿克氏针扩口，测量克氏针进入骨内长度（40～45 mm），依次拧入两枚3.0 mm双头空心加压螺钉（型号：CSQ03-DH，大博医疗科技股份有限公司），螺钉深度以螺钉尾部刚好埋入骨皮质为准，固定后再次镜下及透视双重确认骨折复位满意，螺钉位置、角度及长度合适，并屈伸活动膝关节确认骨折固定牢靠，无髁间窝撞击。大量生理盐水冲洗关节腔，放置引流，缝合伤口，伸直位支具固定。

1.4 术后处理

术后伸直位长腿卡盘支具固定，常规膝关节冰敷，口服非甾体抗炎药1周，术后第1天开始行股四头肌等长收缩锻炼及踝泵训练，术后2周开始膝关节被动屈曲活动，术后4周屈膝角度达90°，术后6周屈膝角度达120°，术后6周支具保护下扶拐下地部分负重活动，并逐渐过渡到完全负重活动，术后12周脱离支具恢复正常屈伸活动度及完全负重活动，术后6个月内避免剧烈活动。

1.5 术后随访及评估

术后常规门诊随访，随访时复查膝关节正侧位X线检查评估患者骨折复位及愈合情况，每次随访时均评估膝关节活动度并行Lachman试验及轴移试验，同时应用Lysholm及IKDC评分评估膝关节功能。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计学分析。Lysholm及IKDC评分经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用配对t检验比较术前与末次随访Lysholm评分、IKDC评分差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组38例患者均由同一位医师完成手术。手术时间35～65 min，平均（53±6）min。38例患者均获得随访，随访时间10～30个月，平均（15.3±3.4）个月。所有患者术后伤口均甲级愈合，无一例患者发生伤口感染、神经血管损伤等。术后复查膝关节正侧位X线检查显示骨折均复位良好。随访中所有患者骨折均顺利愈合，愈合时间为2～4个月，平均（2.8±0.5）个月。术后有2例患者因功能锻炼不及时，末次随访时最大屈膝角度未达120°，但不影响日常生活，余患者末次随访时无屈伸活动受限，平均屈膝活动度为（130.2±4.3）°。末次随访时患者Lysholm、IKDC评分均高于术前，且差异均有统计学意义（表1）。所有患者末次随访时轴移试验均为阴性，12例患者Lachman试验Ⅰ度阳性，无Ⅱ度及以上阳性结果。典型病例见图1。

3 讨论

ACL的主要功能是防止屈膝时胫骨过度前移，阻止伸膝时膝关节过伸；同时控制膝关节旋转，在不同屈膝角度时控制膝关节内、外翻，伸膝时参与最后的扣锁运动[9]。ACL 胫骨止点撕脱骨折后，ACL 的功能也就丧失，若治疗不当或不及时，可导致膝关节不稳定或功能受限，根据分型不同，其治疗原则亦不同。目前临床应用最多也是最经典的分型是Meyers-McKeever分型[7]，两位学者在1959年根据骨折移位程度将ACL 胫骨止点撕脱骨折分为3 种类型：Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：骨折部分移位，撕脱骨块前1/3或1/2向上移位，后方仍与胫骨干相连，侧位X线片呈“鸟嘴样”改变；Ⅲ型：骨折完全移位。Ⅲ型骨折又被细分为两个亚型：ⅢA：单纯骨折完全移位；ⅢB：骨折完全移位和存在旋转。后来，Zaricznyj[8]和Casalonga 等[10]又进一步分出Ⅳ型，即骨折完全移位、骨块呈粉碎性。目前认为，对于Ⅰ型和移位小于5 mm 的Ⅱ型骨折建议保守治疗，伸直位石膏或支具固定4～6 周，根据骨折愈合情况逐渐开始屈膝锻炼；对于移位大于5 mm的Ⅱ型骨折以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折，建议手术治疗，手术目的是解剖复位骨折块、恢复ACL张力，坚强固定后早期进行功能锻炼，有利于膝关节功能恢复[11]。

表1 患者末次随访时与术前Lysholm、IKDC评分比较（n=38,,分）

表1 患者末次随访时与术前Lysholm、IKDC评分比较（n=38,,分）

图1 患者，男，31岁，右膝ACL胫骨止点撕脱骨折（Ⅲ型），行关节镜下双头空心加压螺钉固定治疗

传统切开复位内固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的方法因其创伤大、术后恢复慢、易形成关节粘连等缺点，临床已经被淘汰。近年，随着关节镜设备及技术的快速发展，关节镜下复位固定已成为ACL 胫骨止点撕脱骨折的标准治疗方法，因其具有创伤小、恢复快、并发症较少等优点，临床应用越来越广泛[12]。目前，镜下固定的方法较多，大致可分为以螺钉、钢丝和克氏针为代表的刚性固定，以及缝线和带线锚钉为代表的弹性固定，而临床以螺钉和缝线固定应用最多[13,14]。螺钉固定具有操作简单、固定可靠等优点，也是镜下治疗ACL 胫骨止点撕脱骨折最早的方法之一，从开始的普通拉力螺钉、空心拉力螺钉，到现在最新的双头空心加压螺钉，在保留原有优点的前提下，减少了医源性骨折块碎裂、髁间窝撞击等并发症，临床疗效较前提高[15,16]。本组38例患者均采用关节镜下双头空心加压螺钉固定，近期疗效满意。关节镜下缝线固定是近年应用较多的方法，但其操作方法相对复杂，技术要求高，临床应用也受到一定的限制，且有生物力学研究表明，其初始稳定性较螺钉固定略差，这也可能是有些患者术后出现ACL部分松弛的原因之一[17,18]。有学者认为可通过增加线束或增粗缝线来解决这一问题，但发现这些更粗的缝线固定可能会对早期恢复及骨折愈合产生不利影响[19,20]，因此这一问题还有待进一步的研究。

在临床疗效方面，本课题组认为双头加压空心螺钉固定与缝线固定相比具有几个潜在的优点：①该术式可以坚强固定骨折块，防止缝线弹性固定中骨折断端压力不足的问题，骨折块固定更牢靠；②该术式骨折块固定牢靠，加速骨折愈合；③坚强固定可以早期加速康复；④避免胫骨隧道及胫前切口，降低手术难度，降低感染风险；⑤螺钉直径更小，对骨折块本身的影响更小，对相对较小的骨折块也可适用，尾部埋入骨折块内，可避免髁间窝撞击外，对ACL韧带止点几乎没有损伤和切割。本组病例中，所有患者均采用2枚双头加压空心螺钉固定，固定可靠，平均（2.8±0.5）个月骨折均顺利愈合，且无一例出现伤口感染和ACL韧带损伤。虽然本组病例未纳入骨骺未闭的患者，但根据文献报道，双头加压空心螺钉固定对青少年ACL胫骨止点撕脱骨折患者亦有良好的临床疗效[21,22]。本组所有患者末次随访时膝关节功能良好，Lysholm、IKDC评分均较术前明显改善，术后轴移试验均为阴性，其中12例患者Lachman试验Ⅰ度阳性，考虑可能与患者功能锻炼不及时，患肢出现不同程度股四头肌萎缩有关，但日常生活无明显影响，与以往报道相似[23,24]。

通过回顾性分析本组病例，在关节镜下应用双头加压空心螺钉治疗ACL 胫骨止点撕脱骨折时，本课题组认为需要注意的一些术中操作要点有：①术中复位骨折前需仔细清理骨折块下方及骨床软组织，以利于骨折解剖复位；②固定骨折块前需先处理半月板损伤，尤其应注意外侧半月板前角及半月板横韧带，以免影响骨折复位；③打入导针前应提前预设好位置，以免反复调整导致骨折块碎裂；④两枚螺钉固定，以保证固定效果，防止骨块旋转；⑤拧入螺钉前使用空心钻在骨块处开口，骨床无需开口，防止螺钉拧入时挤裂骨块，同时保证加压效果；⑥螺钉深度以刚埋入骨块皮质为准，过深影响固定效果，过浅可能产生髁间窝撞击及韧带损伤。

综上所述，关节镜下双头空心加压螺钉固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折具有创伤小，固定可靠，恢复快的优点，适合在基层医院推广。本研究纳入病例数较少，随访时间较短，且为单中心回顾性研究，后期需要更多病例、更长时间、多中心的进一步研究。