青壮年移位型股骨颈骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ）的手术治疗

周俊?周传友?陈武

[摘要] 目的 评价空心加压螺钉联合臀中肌骨瓣移植治疗青壮年移位型股骨颈骨折的疗效。 方法 2008年6月～2012年6月我院对27例移位型青壮年股骨颈骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ）患者采用改良Smith-Peterson入路（S-P）空心加压螺钉联合臀中肌骨瓣移植治疗。 结果 27例患者均获随访，随访时间18～60个月，平均36个月。骨性愈合时间4～8个月、平均6.5个月，骨折愈合25例，愈合率93.3%，股骨头坏死3例、其中2例骨折不愈合后期发展为股骨头缺血坏死、另1例为内固定取出术后出现股骨头坏死。股骨头坏死率为10.0%。 结论 采用改良S-P入路对股骨头周围血供破坏小，臀中肌骨瓣移植联合空心加压螺钉治疗青壮年移位型股骨颈骨折，对提高青壮年移位型股骨颈骨折愈合率和降低股骨头缺血坏死率疗效肯定，值得临床使用。

[关键词] 空心加压螺纹钉；臀中肌骨瓣；青壮年；股骨颈骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-202-04

The surgical treatment of femoral neck fracture of shift type in young adults（Garden Ⅲ， Ⅳ）

ZHOU Jun ZHOU Chuanyou CHEN Wu

Department of Orthopaedics， People's Hospital of Chizhou， Chizhou 247100， China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of the hollow compression screws joint hip musculoskeletal flap transplantation in treating femoral neck fracture of shift type in young adults. Methods Between June 2008 and June 2012， 27 young adults with femoral neck fracture（GardenⅢ，Ⅳ） were treated with hollow compression screws joint hip musculoskeletal flap transplantation in treating femoral neck fracture of shift type using modified Smith-Peterson（S-P）. Results 27 patients were followed up 18 to 60 months， on average 36 months. The time of fracture healing was 4 to 8 months， on average 6.5 months. 35 cases of healing， healing rate was 93.3%. 3 cases of femoral head necrosis， necrosis rate was 10.0%. Conclusion Hollow compression screws joint hip musculoskeletal flap transplantation is a reliable method for treating femoral neck fracture of shift type in young adults， with a high rate of fracture healing and a low rate of head necrosis， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Hollow compression screws； Hip in musculoskeletal flap； Young adults； Femoral neck fracture

股骨颈骨折是常见骨折之一，好发于老年人，由于股骨颈血供的特点，骨折不愈合率及坏死率较一般骨折高，故被称之为“尚未解决的骨折”。随着交通事故等高能量损伤的增加，青壮年股骨颈骨折也不断增加，其特点为创伤能量大、股骨颈周围血供破坏严重、骨折移位明显，也因此股骨颈不愈合及股骨头缺血性坏死的发生率更高，报道称[1]股骨颈骨折不愈合率为15%左右，股骨头坏死为20%～30%。因此骨科医师一直探索股骨颈骨折的治疗方法，力求提高股骨颈骨折术后愈合率和降低股骨头坏死率。我院2008年6月～2011年6月，采用股骨颈骨折Smith-Peterson入路（S-P）切开复位空心加压螺钉内固定联合臀中肌骨瓣移植治疗青壮年移位型股骨颈骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ型）27例，疗效肯定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者27例，其中男17例，女10例，年龄21～54岁、平均38.5岁。所有患者均为新鲜股骨颈移位型骨折，其中左侧15例，右侧12例。摔伤9例，交通事故18例。骨折分型：GardenⅢ 16例、GardenⅣ11例。所有患者入院后即行胫骨结节或股骨髁上牵引，保持髋关节中立位或轻度屈曲外旋位，受伤时间至手术时间为2～5d，平均3.5d。

1.2 手术方法

27例患者均在硬膜外麻醉或全麻下行切开复位空心加压螺钉内固定联合臀中肌骨瓣移植。采用髋关节改良S-P切口，即从髂棘前上1/3开始沿髂棘弧形向上至髂前上棘，后纵行沿股骨走向下达股骨上段，经阔筋膜张肌与缝匠肌肌间隙，再经股直肌与股外侧肌间隙进入髋关节前关节囊，术中注意保护股外侧皮神经及旋股外动脉，T形切开前方关节囊后显露骨折端，清除积血后直视下整复骨折（可于骨折近端置入克氏针1枚方便复位），在股骨大转子下方沿股骨颈方向平行钻入多枚导针，注意前倾角，术中透视满意后，沿导针选择适合的空心螺钉拧入，螺纹要通过骨折线，适时加用垫片。被动屈伸、旋转髋关节，观察空心钉固定牢固，髋关节活动无明显阻碍。再于大转子前部臀中肌前束起点处电钻钻孔定位后骨刀取臀中肌骨瓣约2.5cm×1.5cm×1.0cm，另于股骨颈前方凿一向对应大小骨槽，将臀中肌向近端分离直至肌骨瓣无张力嵌入前方股骨颈骨折处骨槽部，骨瓣使用克氏针或螺钉固定（克氏针固定应尽量折弯、剪短尾部，防止再移位及影响髋关节活动），冲洗切口，留置引流管，逐层缝合切口。见图1～2。

1.3 术后处理

患者术后常规预防患肢深静脉血栓形成，患肢穿“丁”字鞋或皮牵引2～4周，轻度屈髋、屈膝，保持髋关节外展、中立位，逐步加强股四头肌等长收缩训练，并在医师指导下逐步行髋关节功能锻炼。3个月后，患者下床患肢不负重锻炼。6个月后，根据复查摄片，逐步扶拐功能锻炼。

2 结果

本组27例患者均获随访，随访时间18～60个月，平均36个月。骨性愈合时间4～10个月、平均6.5个月，骨折愈合共25例，愈合率94.6%，见图1～2。股骨头坏死3例、其中2例骨折愈合后期发展为股骨头缺血坏死、另1例为内固定取出术后出现股骨头坏死。股骨头坏死率为10.0%。髋关节功能评分Harris评分标准（疼痛44分，功能47分、畸形4分，关节活动5分，共100分）进行评定：其中优（90～100）9例，良（80～89）12例，可（70～79分）2例，差（<70分）5例，总优良率为81.5%。

3 讨论

切开复位内固定加肌骨瓣移植适用于小于50岁尤其青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折，或陈旧性股骨颈骨折不愈合者，采用开放性多根针或空心钉固定加股骨颈植骨术。植骨术多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣。对于移位明显的股骨颈头

图1 Garden Ⅲ型股骨颈骨折

图2 切开复位空心螺钉联合臀中肌骨瓣治疗

下型和头颈型骨折，便可认为股骨头处于部分或完全缺血状态[2]，因而单靠骨折复位和内固定往往很难避免股骨头缺血坏死和塌陷等并发症的发生。20世纪80年代以来，随着显微外科及修复技术的发展，出现利用带血管的肌骨瓣或骨膜瓣或骨块修复股骨颈骨折。

受人工关节寿命等诸多因素的制约，青壮年的股骨颈骨折的治疗，以提高骨折愈合率、降低股骨头缺血坏死率为重要的治疗原则。随着内固定物和手术方法的改进，加上骨移植的手术应用，在很大程度上提高了股骨颈骨折的治疗效果[3-6]。

3.1 手术时机的选择

根据患者生理条件的不同，手术时机的选择也有所差异。目前，关于手术时机的选择国内外学者仍存在争议。动物实验和临床研究均表明[7]，股骨颈骨折后6～8d内手术能减少股骨头坏死晚期塌陷的发生。毛玉江等[8]统计小于60岁患者股骨颈骨折后股骨头坏死率为34.5%，骨折不愈合率为4.3%。Donald等提出股骨头可因骨折及错位而产生相应缺血，内固定术应当视为骨科较为急症的手术。在高危人群中（年龄低于50岁，包括小儿），应争取在8h之内完成手术，这样会取得较好效果。田野等[9]也认为受伤至手术时间的长短，决定了骨折后血液供应恢复是否成为可能。故目前大多学者均主张急症手术（6～12h），有利于降低股骨颈骨折术后股骨头坏死率。

对于青壮年患者，过去主张尽快手术干预，恢复股骨头的血供，以避免其发生缺血性坏死。但Damany等[10]对l8项青壮年股骨颈骨折的回顾性队列研究（15～50岁，共547例）进行Meta分析，结果显示急症12h内手术者其股骨头坏死率（13.6%）与12h后手术者（15.0%）差异无统计学意义（P>0.05）；骨折不愈合率与手术时机也无相关性。因此他们指出对于青壮年患者，急诊手术并不能降低术后股骨头坏死率和骨折不愈合的风险。本组27例股骨颈骨折患者，均在在入院后给予髋关节外展位骨牵引制动，伤后2～5d内手术，术后随访结果骨折愈合率达94.6%，股骨头坏死率为10.8%。因青壮年股骨颈骨折多为高能量损伤，常伴有头、胸、腹联合损伤，往往不具备急诊手术条件，但术前给予持续骨牵引可缓解关节囊内高压，避免进一步压迫扭曲或痉挛的血管而影响股骨头的血运。因此，青壮年股骨颈骨折可在伤后2～5d内进行手术，但术前髋关节常规中立位或轻度屈曲外旋位骨牵引，不仅对缓解关节囊压力有利，也是为手术复位做准备。

3.2 空心加压螺钉联合肌骨瓣治疗优点

股骨颈骨折的治疗方法很多，中空加压螺钉内固定由于其操作简单，定位准确、固定牢靠，术后患者肢体功能恢复快及骨折愈合率高等特点，目前被认为是治疗新鲜股骨颈骨折的首选方法。空心钉可以分别通过股骨颈压力骨小梁、张力骨小梁拧入，能抵抗髋关节日常生理活动时所产生的弯压力、剪切力及扭转力。在骨折解剖复位的基础上拧入空心钉，空心钉各螺纹具有动力性和静力性加压作用，空心钉螺纹部分通过骨折线，使骨折断端更加紧密接触，起到加压作用，有利于骨愈合；而有效的内固定利于恢复骨折断端血供，并使远端的血管有条件长入近端[11]，进而恢复股骨头的血供，防止出现坏死；其空心结构具有股骨头髓芯减压的作用，利于股骨头血运重建，减少股骨头坏死率。

对于GardenⅢ、Ⅳ型骨折，多需要手术切开以达到解剖复位，并降低关节囊内压，改善关节囊内的血流灌注，促进骨折愈合。Sche等[12]研究发现，关节囊内压力是影响股骨头血供的重要因素。开放性手术除了可以更好的复位，同时也可于术中清除关节腔内积血并引流，降低关节囊内压力[13]。

治疗股骨颈骨折选择带肌蒂骨瓣移植尽量符合下列原则：尽量减少手术创伤，所取供骨等组织避免影响原有解剖功能，操作简便，有直接供血，还有一定的诱导成骨作用。股方肌骨瓣移植术因手术创伤较大，后方关节囊破坏严重，而股骨颈、头的血运以后方关节囊最为重要；缝匠肌骨瓣移植对关节囊血运破坏小、且操作简单、手术损伤较小，但该肌骨瓣血供不如臀中肌骨瓣和股方肌骨瓣。所以我们选择采用改良S-P入路行臀中肌骨瓣进行移植。青壮年股骨颈骨折由于其创伤能量大、骨折移位明显、血运破坏严重、股骨头缺血性坏死及骨不连接的发生率较高，股骨颈骨折不愈合率为15%左右，股骨头坏死为20%～30%[1]。本组27例股骨颈骨折患者，骨折愈合率达93.3%，股骨头坏死率为10.0%。说明本组病例治疗对提高移位型股骨颈骨折愈合率和降低股骨头缺血坏死率均是肯定的。

综上所述，对青壮年移位型股骨颈骨折，解剖复位、坚强稳定的内固定是手术成功的关键，中空加压钉治疗股骨颈骨折具有创伤小、操作简单、固定牢靠等优点，是治疗股骨颈骨折的有效方法，联合臀中肌骨瓣移植可以在同一个切口内完成，无需吻合血管，经髋关节前外侧切开对股骨头血供破坏小，有利于骨折的修复，即使治疗失败，也不影响后期进行人工关节置换，因此空心螺钉联合臀中肌骨瓣治疗青壮年移位型股骨颈骨折是一种简便有效的方法。

[参考文献]

[1] 胥少汀.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2003：658.

[2] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：907.

[3] 程安挥，安小刚，束玉芹，等.空心加压螺钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2006，12（4）：340-341.

[4] 张建国，肖湘，张铁良.带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折[J].中华骨科杂志，2006，26（7）：468-471.

[5] 程安挥，安小刚，束玉芹，等.空心加压螺钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2006，12：340-341.

[6] Mathews V，Cabanela ME.Femoral neck nonunion teeatment[J].Clin Orthop，2004（419）：57-64.

[7] Bachiller FG，Caballer AP.Portal LF.Avascular necrlsis of the femoral head after femoral neck fracture[J].Clin Orthop，2002（399）：87-109.

[8] 毛玉江，危杰.股骨颈骨折空心钉内固定的股骨头缺血坏死的相关因素分析[J].中华医学杂志，2005，85（46）：3257.

[9] 田野，自伦浩，付勤.股骨颈骨折空心钉内固定术后骨折不愈合与股骨头缺血坏死相关因素比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（5）：399-402.

[10] Damany DS，Paker MJ，Chojnowski A.Complications after inteacapsular hip fractures in young adult.A meta-analy of 18 published studies involving 564 fractures[J].Injury，2005（36）：131-141.

[11] 谭志伟，冯经旺，徐杰，等.带旋髂深血管髂骨瓣结合空心加压螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折[J].中华显微外科杂志，2012，8：332.

[12] Schep NW，Heintjes RT，Martens Ep，et a1.Retrospective analysis of factors influencing the operative result after percutaneous osteosynecsis of intracapsular femoral neck fractures[J].Injur，2004（10）：1003-1009.

[13] 勘武生，郑琼，胡家朗，等.切口复位与闭合复位治疗移位型股骨颈骨折疗效的比较[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（5）：405.

（收稿日期：2014-06-25）