青壮年人群早期股骨头坏死治疗策略的选择

潘风雨 张涌泉

摘 要：股骨头坏死是一种常发生于青壮年人群的高致残性疾病。在股骨头塌陷前的早期阶段，通常选用保留髋关节的手术治疗，但保髋治疗的手术方式很多，如何恰当的选择治疗方式是医生必须面对的难题。“血液循环障碍”是股骨头坏死的共同病理特征，保髋手术的出发点就是要解决这一问题，其理想的手术方式需要实现以下四个治疗目标：去除死骨和纤维肉芽组织，改善股骨头血液循环，提供结构支撑，促进新骨生成。在当前的技术条件下，“病灶清除+有血运的骨移植术”能够同时实现这四个治疗目标，成为治疗青壮年人群早期股骨头坏死的理想方式，其中又以“病灶清除+带血管蒂的髂骨移植术”为最佳。

关键词：股骨头坏死；青壮年；保髋治疗；带蒂髂骨块移植

中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.003

文章编号：1006-1959（2018）08-0010-04

Selection of Treatment Strategy for Early Femoral Head Necrosis in Young and Middle-aged Population

PAN Feng-yu，ZHANG Yong-quan

（Department of Joint Surgical，107th PLA Hospital，Yantai 264002，Shandong，China）

Abstract：Femoral head necrosis is a highly disabling disease that often occurs in young and middle-aged people.In the early stage before the collapse of the femoral head，the hip preservation surgery is usually used，but there are many ways to treat the hip preservation.How to choose the appropriate treatment is a difficult problem that the doctor must face."Blood circulation disorder"is the common pathological characteristic of femoral head necrosis.The starting point of hip preservation surgery is to solve this problem.The ideal operation method needs to achieve the following four treatment objectives：removing dead bone and fibrous granulation tissue，improving femoral head blood circulation，providing structural support，promoting new bone formation.Under current technical conditions，bone transplantation with debridement and blood delivery can achieve these four treatment goals simultaneously and become an ideal way to treat early femoral head necrosis in young and middle-aged people.Among them，iliac bone transplantation with vascular pedicle was the best.

Key words：Osteonecrosis of femoral head；Young adults；Hip preservation therapy；Iliac bone graft with pedicle

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）属于缺血性骨坏死，是指股骨头血供中断或受损，引起骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞（即骨的活性成分）死亡及修复的病理过程，疾病进展将导致关节软骨的破坏、股骨头塌陷、髋关节功能丧失。股骨头坏死的致残率较高，是骨科领域的难治性疾病之一[1]。由于目前早期股骨头坏死的治疗效果并不十分理想，许多患者最终进展至股骨头塌陷的晚期阶段[2]，不得不接受髋关节置换手术，给患者带来巨大的身心痛苦和经济负担。近年来，青壮年发生股骨头缺血坏死有逐渐增多的趋势。因此，针对该类患者人群，如何在股骨头坏死的早期阶段选择恰当的治疗方案，这是一个值得临床医生深入探讨的课题。

股骨头坏死的确诊并不困难，通过患者的临床症状、体症和影像学检查通常可以做出明确诊断。股骨头坏死有多种分期方法，目前临床常用的为Ficat分期法和ARCO分期法（国际分期法）。依据ARCO分期法，一般认为0～Ⅱ为早期，Ⅲ为中期，Ⅳ为晚期。在临床实践中，医生为了简化分期，常常把“股骨头是否塌陷”作为一个重要标识，用来评估股骨头坏死的严重程度，并以此为依据来选择治疗方式。为了叙述清晰简洁，本文所叙述的早期股骨头坏死同样是指股骨头壞死的未塌陷时期，主要对应的是ARCO分期中的Ⅱ期，可以略扩大至股骨头略有塌陷的Ⅲ-A期。

目前对股骨头坏死通常采取综合治疗和阶梯治疗策略。治疗的首要原则是去除致病因素，并在此基础上，针对股骨头坏死的不同分期，选择相应的治疗策略。疾病发展的不同阶段对应着不同的治疗方案。

股骨头缺血坏死的阶梯治疗方法包括非手术治疗、保髋手术治疗和人工髋关节置换。非手术治疗包括卧床休息、高压氧仓治疗、电刺激疗法及中医中药治疗等方法[3]。保髋手术包括单纯的髓芯减压术、病灶清除、病灶清除+植骨术、病灶清除+有血运的物质（血管束、带血管蒂的骨瓣、带血运的骨）植入术、钽棒植入术、截骨术、带血管蒂的骨膜移植术、介入治疗等方法[4]。

在治疗方案的选择上，下面三个观点获得了国内外学者的一致认同：①对于年龄较大（>55岁）的患者，在股骨头坏死处于早期时，倾向于选择非手术治疗或者单纯的髓芯减压术，而不采用术式复杂或副损伤较大的手术，当病情进展导致股骨头塌陷后，则采用人工髋关节置换；②对于股骨头坏死晚期患者，尤其是病变严重、股骨头塌陷、活动明显受限、疼痛剧烈者，无论是老年人还是青壮年，保髋治疗的效果均不理想，难以恢复髋关节的功能，因此应该直接采用人工髋关节置换；③对于青壮年人群的早期股骨头坏死，绝大多数学者主张采用保髋的外科手术治疗[5]，而不能将人工髋关节置换作为首选方案。

许多临床观察研究已经明确证实：虽然人工关节置换在假体制备工艺和手术操作设计方面已经取得了巨大的进步，但在中使用时仍然存在着诸多问题。青壮年患者人工髋关节置换的远期效果并不理想，其远期疗效不如老年人[6，7]。青壮年患者由于活动量大且骨坏死病变常累及干骺端，假体下沉松动率较高。由于人工髋关节假体的使用寿命约为15～20年，可以预见，施行关节置换的青壮年患者在生命周期内可能要面临1～2次的假体翻修。上述不利因素降低了青壮年人群采用人工髋关节置换的远期效果。因此，对于青壮年的早期股骨头坏死，髋关节置换不应作为首选治疗方案，医生多主张采用保髋的外科手术，以避免或者推迟人工髋关节置换的时间。

早期股骨头坏死保髋治疗的目的是在股骨头塌陷前，保持其形態学上的完好，并逐步实现骨修复，防止出现病情进展及继发骨关节炎。但是，保髋手术种类繁多，如何选择具体的治疗方案尚有争论，没有哪一个方式能够占据完全的主导地位，这也从侧面说明这是一个棘手问题。这正是本文的关注点。

在众多的保髋治疗方式中，要做出恰当的选择，就必须了解保髋手术的原理。保髋手术是如何设计的？这需要回顾该疾病的病理特点。虽然股骨头缺血坏死的病因多样，但都具有共同病理特征--血液循环障碍导致股骨头的缺血而坏死。因此，这就成为所有的保髋手术设计的基本出发点。各种术式都希望实现以下四个目标：①去除死骨和纤维肉芽组织；②改善股骨头的血液循环；③提供结构支撑，防止股骨头塌陷或挽救已略塌陷的软骨；④促进新骨生成。众多的保髋术式无外乎能同时实现其中的一个或几个目标。

单纯的髓芯减压术操作最为简易，患者损伤最小，能够实现治疗目标②和部分的目标①，对于小的或中等大小的坏死病损可以适用，研究表明约有一半数量的患者可以获得较好的治疗效果，但对于病损较大的患者效果并不确实。钽棒植入术需要自大转子下至股骨头钻孔，然后植入多孔钽金属棒，可以实现治疗目标②和③。多孔钽是惰性金属，不能促性新骨形成，仅能提供结构支撑，因此不能实现目标④。近年来的临床研究也发现，钽棒植入术的效果并不像最初时期预计的那样好。截骨术是通过改变股骨头的负重区，即将股骨头坏死的部位或塌陷的部位旋转出负重区，而将股骨头正常的软骨区域旋转至负重区达到治疗目的的一种手术方法。由于该方法并没有直接影响坏死区域，因此效果同样不确实，而且这种术式会给后续的髋关节置换手术增大难度。

病灶清除可以实现治疗目标①和②，但会造成空腔，缺少支撑反而更易引起股骨头塌陷，因此病灶清除术一般不单独使用，常常联合植骨术，这就增加实现了治疗目标③，同时也部分实现了目标④。如果病灶清除后，植入的是有血运的骨组织，就成为了病灶清除+有血运的骨移植术，这是目前从设计原理上来说最为理想的保髋术式。这种治疗方式可同时实现上述4个治疗目标，而且这种治疗方法即使失败，也不会对后续采用髋关节置换产生严重的不良影响[8]。

目前，“病灶清除+有血运的骨移植术”因移植物不同而主要分成两类：①吻合血管的游离腓骨移植术[9，10]；②带血管蒂的骨瓣或骨膜瓣转移术。吻合血管的游离腓骨移植有较高的显微外科技术要求，而且移植的切取常对供区造成较大的损伤[11，12]。应用局部带血运的髂骨瓣或髂骨膜瓣转移的治疗方法避免了这两个不利因素，既无需进行显微吻合，又不会对供区造成大的损害，因此目前在临床上的应用更为常见，成为青壮年早期股骨头坏死的理想治疗方案。这也是我们科室经过临床实践后获得的观点。

由于髋关节周围可供移位的骨膜瓣较多，根据选择的骨瓣不同，“病灶清除+带血管蒂的髂骨移植术”的具体术式又可以细分为：①带旋髂骨深血管蒂的髂骨瓣转移术；②带旋股外侧血管升支血管蒂髂骨瓣转移术；③带臀上血管深支血管蒂髂骨瓣转移术；④带旋股外侧血管升支臀中肌支血管蒂大转子骨瓣转移术；⑤带旋股外侧血管降支血管蒂股骨骨膜瓣转移术；⑥带旋股外侧血管横支血管蒂大转子骨瓣转移术；⑦带旋股内侧血管深支或臀下血管吻合支血管蒂大转子骨瓣转移术；⑧带旋股外侧血管横支大转子骨瓣联合髂骨膜瓣转移股骨头修复与再造术，等等。具体术式的选择要依据医生的实际判断及个人经验。

我科倾向于采用“带旋股外侧血管升支血管蒂髂骨转移术”，并在细节上进行了改进。具体操作如下：取改良Smith-Peterson 切口入路，注意保护股外侧皮神经，显露旋股外侧动脉升支起始处。顺旋股外侧动脉升支主干血管连同阔肌膜张肌及其筋膜逆行向上追踪到髂骨肌门处，不剥离髂骨外板，在髂骨内板做骨膜下剥离，连同阔股膜张肌及髂前上棘取外侧半层髂骨块约2 cm×1 cm×3 cm左右，将带血管蒂的髂骨瓣完整取下，同时取适量的松质骨待用。切开关节囊显露股骨头，去除所有的死骨和纤维肉芽组织，修整骨槽及相对应的髂骨瓣，将带蒂髂骨瓣嵌入骨槽，骨瓣深入股骨头部约1.5～2.0 cm，将缝隙用松质骨填充压实，必要时用可吸收螺钉固定骨瓣以免滑脱。安放髂骨瓣时要注意不要将蒂部反复扭转，也不要过度拉紧，以防血液循环障碍。术后不使用石膏等外固定，但需卧床3个月至半年，之后可使用双拐不负重行走。此期间用药物辅助治疗。

“病灶清除+带血管蒂的髂骨瓣移植术”在临床实践中获得了较高的成功率[13-15]。一方面，该术式切开了关节囊，释放了囊内压力，开窗并刮除死骨后有效降低了髓腔内高压，可以终断骨内高压和缺血的恶性循环，去除阻碍股骨头再血管化的坏死骨及纤维肉芽组织；另一方面，带血管蒂的髂骨瓣移植为坏死的股骨头提供了有效支撑，防止其进一步塌陷；第三，带血管蒂髂骨瓣移植后，为股骨头带进一套完整的动静脉供血系统和各种成骨的因素，重建血液循环，有利于新生骨形成，活骨的植入带入了多种成骨因子，促进了股骨头的修复过程。因此，该术式可以同时实现保髋手术原理设计时所追求的4个治疗目标：去除死骨和纤维肉芽组织、改善股骨头的血液循环、提供结构支撑、促进新骨生成。

综上所述，目前在青壮年早期股骨头坏死的保髋治疗中，“病灶清除+有血运的骨移植术”是理想的手术方式，其中又因“病灶清除+带血管蒂的髂骨移植术”对患者的损伤最小，操作相对简单，成为最理想的治疗方案。这在手术设计原理及临床实践两方面均获得了证明[16]。但是，我们也要清楚的认识到这种手术方式同样存在许多不利因素，比如：手术时间较长，技术较为复杂，移植物供区损伤，术后患者需长期卧床，患肢长期不允许负重等缺点。这些不利因素大大限制了该手术在临床的推广应用。

“病灶清除+带血管蒂的髂骨瓣移植术”虽然是目前技术条件下的理想治疗方法，但仍然需要牺牲部分的髂骨作为移植材料，对供区造成了损伤。能否发明一种带有血液循环系统的活性骨组织作为移植材料呢？“3D生物打印技术”为解决这个问题提供了新的技术手段。3D生物打印是以生物材料或活细胞进行三维打印，以构建复杂生物三维结构，如个性化植入体、体外细胞三维结构体、人工组织器官等。可以预见，当3D生物打印技术成熟时，医生可以利用打印出的有血运的骨移植材料来治疗股骨头坏死，这样就能避免自身取骨对患者的损伤，简化手术步骤，缩短手术时间，降低手术难度。这必将会开启股骨头坏死治疗的新纪元。

参考文献：

[1]Mont MA，Jones LC，Hungerford DS.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head：ten years later[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88（5）：1117-1132.

[2]Mont MA，Zywiel MG，Marker DR，et al.The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head：a systematic literature review[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92（12）：2165-2170.

[3]卢晓强，于星鹏，张一龙.成人股骨头坏死治疗的方法[J].医学综述，2008，14（17）：2674-2676.

[4]刘耀升，刘蜀彬.早中期股骨头坏死保留关节的手术治疗进展[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2012，7（05）：528-531.

[5]Marker DR，Seyler TM，McGrath MS，et al.Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90（Suppl 4）：175-187.

[6]Pakos EE，Tsiampas D，Xenakis T.Long term outcomes of Charnley THA in patients under the age of 50：an editorial comment on recently published article by Warth et al[J].Ann Transl Med，2015，3（Suppl 1）：S9.

[7]Warth LC，Callaghan JJ，Liu SS，et al.Thirty-five-year results after Charnley total hip arthroplasty in patients less than fifty years old.A concise follow-up of previous reports[J].J Bone Joint Surg Am，2014，96（21）：1814-1819.

[8]王成琪，范启申，王剑利，等.带血管蒂髂骨膜瓣移植术治疗股骨头缺血性坏死[J].中华显微外科杂志，1995，18（02）：149.

[9]Urbaniak JR，Coogan PG，Gunneson EB，et al.Treatment of osteonecrosis of the femoral head with free vascularized fibular grafting.A long-term follow-up study of one hundred and three hips[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77（5）：681-694.

[10]Urbaniak JR，Harvey EJ.Revascularization of the femoral head in osteonecrosis[J].J Am Acad Orthop Surg，1998，6（1）：44-54.

[11]王坤正，同志勤，王春生.吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死[J].中华显微外科杂志，2000，23（4）：254.

[12]薛锋，张长青，柴雷子，等.吻合血管游离腓骨移植治療股骨头坏死的系统回顾[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（4）：322-324.

[13]戴士峰，刘昆鹏，刘德群.自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植治疗青壮年股骨头坏死的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1101-1102.

[14]隋吉生，蒋纯志，王黎明，等.带旋股外动脉升支血管蒂髂骨瓣移植治疗Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死的临床观察[J].临床医学工程，2009，16（09）：62-63.

[15]吉向民.带旋股外动脉升支血管蒂髂骨瓣移植治疗成人股骨头坏死的临床观察[J].中国现代医生，2010，48（02）：125-126.

[16]罗成辉，股骨头坏死患者保留关节治疗效果分析[J].临床合理用药杂志，2012，5（34）：31-32.

收稿日期：2018-1-8；修回日期：2018-2-10

编辑/成森