基于社区的产后抑郁症综合性干预措施研究

姚慧娇 徐小萍 梅一宁 梁少英 苏晓敏 陈莺 杨晶

摘 要：目的 探讨全程综合性社区干预对产妇产后抑郁的效果。方法 采用自制一般情况表和相关因素问卷、综合性医院所用焦虑抑郁量表（HAD）对280例孕12周初次建卡孕妇进行筛查，筛选出具有产后抑郁症高危因素的孕妇102例，按随机原则分为实验组和对照组各51例；对照组参加常规孕产妇保健，实验组给予基于社区的全程综合性干预措施。两组都在产后3 d、产后第2、4、8周采用HAD、爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）及美国精神病学在《精神疾病的诊断与统计》中制定的标准分别进行评估。结果 实验组产妇产后4个时点的HAD、EPDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组孕妇各8个时点HAD、EPDS评分依次降低，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组产妇产后4个时点抑郁症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 基于社区的产后抑郁症全程综合性干预是有一定效果的，能降低产后抑郁症的发生率。

关键词：产后抑郁症；全程；综合性；社区干预

中图分类号：R749.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.002

文章編号：1006-1959（2018）08-0005-05

Study on Comprehensive Intervention Measures of Postpartum Depression Based on Community

YAO Hui-jiao，XU Xiao-ping，MEI Yi-ning，LIANG Shao-ying，SU Xiao-min，CHEN Ying，YANG Jing

（Ningbo Institute of Health Vocational Technology，Ningbo 315100，Zhejiang，China）

Abstract：Objective To explore the effect of comprehensive community intervention on postpartum depression in puerpera.Methods 280 pregnant women with first 12 weeks of pregnancy were screened by the self-made general questionnaire and the related factors questionnaire and the anxiety and depression scale of the comprehensive hospital（HAD）.102 pregnant women with high risk factors for postpartum depression were selected，and 51 cases were divided into the experimental group and the control group according to the random principle.The control group participated in the routine maternal health care，the experimental group was given comprehensive community based intervention.Both groups were evaluated on the 3rd day after childbirth，the HAD on the 2，4 and 8 postpartum，the Edinburgh Postpartum Depression Scale（EPDS），and the standards developed by the American Psychiatry in"Diagnosis and Statistics of Mental Illness."Results The HAD and EPDS scores were lower in the experimental group than in the control group at the 4 postpartum points，there was statistical significance（P<0.05）；the HAD and EPDS scores of the pregnant women in the experimental group decreased at each of the 8 time points，and the difference was statistically significant（P<0.05）；The incidence of depression at the 4 postpartum points in the experimental group was lower than that in the control group，with statistical significance（P<0.05）. Conclusion The comprehensive comprehensive intervention of community-based postpartum depression has a certain effect and can reduce the incidence of postpartum depression.

Key words：Postpartum depression；Full course；Comprehensive；Community intervention

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）是指在产后6周内第一次发病（既往无精神障碍史），以抑郁、悲伤、哭泣、激惹、烦躁，重者出现幻觉或自杀等一系列症状为特征的精神紊乱。近年来产后抑郁症已成为危害产妇最常见的心理异常疾病，严重影响着产妇的生活满意度，同时影响婴幼儿情绪、认知、行为的正常发育[1]。产后抑郁不确切的病因和多种危险因子使得单一的预防措施不能作用于所有阶段，所以进行孕产期全程综合的干预显得尤为重要[2]。目前医学中心更多的是关注疾病的治疗，早期识别及干预的工作开展不够，且国内医疗资源相对不足，患者住院时间短，都不利于产后抑郁症的全程监测。我国的孕产期保健主要是在社区卫生机构和妇幼保健院进行，社区卫生机构更加贴近孕产妇的生活环境，孕产妇能够更为快捷地寻求必要的帮助和治疗。因此本研究旨在探讨开展基于社区贯穿孕产妇“产前-产时-产后”全流程的综合心理干预对产后抑郁症的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 随机选取2016年4～6月在宁波市江东区社区医院、宁波市妇女儿童医院做产前检查及分娩的孕妇280例。入组标准：1孕早期建卡后的孕妇，宁波市江东区常住孕妇；2分娩后在江东区社区服务中心随访；3愿意参加本研究，并签知情同意书。排除标准：1既往有精神类药物依赖史；2有子痫、产后出血等严重妊娠期或分娩期合并症；3婴儿有心脏病等严重疾病或发育障碍。

1.2方法 对照组参加常规孕产妇保健，如孕期知识宣教；提供医疗信息；建立良好护患关系，解答患者及家属提问等。实验组除参加常规孕产妇保健外，还进行专人负责的心理干预。

1.2.1筛查工具 所有孕妇在建卡时采用医院焦虑及抑郁自评量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）[3]评分。HAD是国际上普遍使用的抑郁焦虑自评表，分为焦虑情绪自评表（A）和抑郁情绪自评表（D），以9分为具有焦虑或抑郁症状。通过查阅文献研究[4]自制孕妇一般情况调查表，自编孕期心理相关危险因素筛查表。一般情况量表包括姓名、年龄、手机号码、文化程度、职业、产后坐月子地址（便于产后社区医生上门随访）、建卡社区等。自编相关危险因素问卷：包括产妇的性格、自信心是否强大、儿童或少年期是否与父母双方或一方分离、儿童期是否很少受到父母支持与关爱、成年期是否很少得到父母支持、对受教育的程度是否不满、对收入情况是否不满、过去或现在是否有情感问题、产妇与丈夫的关系状况、产妇与公婆的关系状况、是否有过不良孕产史、是否有严重的孕期反应、是否具有孕期并发症、对产后抑郁知识了解情况、有无育儿经验、产妇及家属有无性别歧视、是否有抑郁症家族史、孕期睡眠状况、孕期心理状况、怀孕对工作和生活的影响、怀孕后从家人那里获得的关心和帮助。

1.2.2高危孕妇的筛选 在孕妇孕12周初次建卡时对入组对象采用一般情况调查表、相关因素调查表进行问卷调查，采用HAD量表进行评估。将HAD≥9分且具有1项或1项以上危险因素者筛选为产后抑郁高危人群。按随机的方法分为实验组和对照组。

1.2.3干预方法 整个孕期在社区孕妇学校联合综合性医院进行四次集体课程，均由孕妇和家属共同参加。这四次课程的内容循环进行，由社区工作人员发短信通知孕妇参加听课。早孕期初次建卡参加一次孕妇课堂。其内容包括教会孕妇了解早孕期心理及生理相关的变化，指导孕妇进行积极的心理调适，包括减少自身压力、降低人生的期望值、保持快乐的心态；向孕妇及家属普及产后抑郁症的知识，指导家人对孕产妇多一些精神关怀，调整好家庭关系。中孕期孕20、28 周参加两次听课。主要是指导孕妇进行适量运动及放松练习，缓解压力，同时也指导孕妇进行胎教，通过与宝宝的交流来减少焦虑情绪。晚孕期孕36 周参加一次听课。主要讲解有关分娩及产后自身护理和婴儿喂养方面的知识和技巧，帮助产妇对分娩方式的选择，同时也指导孕妇进行睡眠管理。同时联合综合医院组织孕妇参观产房，练习拉梅兹减痛呼吸法使其对分娩做好充分的准备，降低对分娩的恐惧感。除了组织孕妇课堂外，也积极推出微信公众号，产妇可以通过公众号了解相关知识以及随时跟医生互动交流。

分娩时由丈夫全程陪伴及助产士全程连续导乐陪伴分娩，减缓产妇的恐惧情绪。分娩后3 d内由专业护士对产妇和家属进行产后抑郁症的宣教，及时发现产妇产后抑郁的先兆，并予以心理疏导。给产妇提供母乳喂养及照顾新生儿的知识，帮助产妇完成母亲的角色适应。产妇出院后课题组经过培训的社区医师和心理医师在产后第2、4、8周上门或电话提供咨询进行产后随访及健康指导，内容包括性生活注意事项及避孕方式的选择、产后抑郁有关知识、母乳喂养的知识，帮助产妇建立良好的生活习惯，同时也鼓励产妇说出自己的经验与困惑。对于有产后抑郁症倾向的产妇及时进行心理治疗，方法包括认知治疗、行为治疗、支持性心理治疗、松弛疗法、音乐疗法[5]；20～30 min/次，对抑郁状态严重者进行精神科专科医生转介治疗。

1.3评定标准 第一步，EPDS自测量表筛查；第二步，临床诊断采用美国精神病学在《精神疾病的诊断与统计》（1994年）中制定的标准：具备下列症状的5条或5条以上，必须具有①或②条，且持续2周以上，患者自感痛苦或患者的社会功能已经受到严重影响。症状包括：①情绪抑郁；②对全部或者多数活动明显缺乏兴趣或愉悦；③体重显著下降或者增加；④失眠或者睡眠过度；⑤精神运动性兴奋或阻滯；⑥疲劳或乏力；⑦遇事皆感豪无意义或自罪感；⑧思维力减退或注意力涣散；⑨反复出现死亡或自杀的想法。产后3 d，2周、4周、8周时先用EPDS量表让产妇进行自评，以总分≥13分为具有抑郁症状[6]，再由精神科医师做出临床诊断。

1.4统计学方法 问卷调查收集的资料由双人核对输入SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料以（%）表示，采用？字2检验，计量资料使用（x±s）表示，组间t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料 根据入组标准本研究入组孕妇共280例，其中宁波市江东区社区医院185例，宁波市妇女儿童医院95例。筛选出具有产后抑郁症高危因素的孕妇102例，按随机自愿的原则分为实验组和对照组，各51例。实验组年龄22～43岁，平均年龄（30.21±3.11）岁；孕周8～14周，平均孕周（11.02±0.80）周；性格：内向30例，外向21例；文化程度：初中以下6例，高中11例，中专及大专21例，本科及以上13例；职业：公务员及事业单位人员25例，公司职员15例，家庭主妇9例，待业2例； HAD评分A分值9～14分，平均A分值（13.81±0.30）分，D分值10～14分，平均D分值（14.11±1.21）分。对照组年龄24～45岁，平均年龄（30.50±3.32）岁；孕周8～14周，平均孕周（11.01±1.40）周；性格：内向28例，外向23例；文化程度：初中以下8例，高中14例，中专及大专19例，本科及以上10例；职业：公务员及事业单位人员23例，公司职员18例，家庭主妇7例，待业3例；HAD评分A（焦虑）分值为9～14分，平均（13.90±0.21）分，D分值10～14，平均D分值（14.30±1.10）分。两组孕妇年龄、文化程度、性格、职业、HAD评分，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2两组HAD评分比较 HAD评分两组间差异有统计学意义（F=16.18，P<0.05）。产后3 d、2周、4周、8周两组评分比较，干预组比对照组评分降低，差异有统计学意义（P<0.05），而8个时间点干预组HAD评分逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05），而对照组HAD评分虽有降低，但方差分析差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3两组EPDS评分比较 EPDS评分值经重复测量的方差分析显示两组之间差异有统计学意义（F=12.07，P<0.05）。产后3 d、2周、4周、8周两组评分比较，干预组比对照组评分降低，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05）。而产后4个时间点干预组EPDS评分逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05），而对照组EPDS评分虽有降低，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组产后抑郁症发生情况比较 干预组产妇产后4个时点抑郁发生率低于对照组。两组抑郁症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

自上世纪80年代起，PPD一直受到国际上的普遍关注，近年来国内外在产后抑郁干预研究方面做了较多的探索。AnneBuist[7]等人在澳大利亚开展了一项国家级产后抑郁干预研究，取得了很好的干预效果。Horowitz J A[8]等的研究发现通过社区筛查能早期发现产后抑郁症的高危孕妇，通过及早干预从而降低发病率。Hung K J[9]等研究发现在南非社区卫生工作者利用EPDS评分表能早期筛查出有产后抑郁症高危因素的孕妇，从而进行干预能起到较好效果。国内祝亚平[10]、颜君[11]、胡海萍[12]等的研究结果均发现产后抑郁症的早期预防、早期识别、全程干预对于降低其发病率和危害程度具有重要意义。彭飞[13]等的研究构建孕产妇围生抑郁主动筛查平台系统，将医生在围生抑郁筛查工作中常用的筛查量表和干预方法开发成云服务系统，也开发了基于手机APP的自助筛查软件，实现了较好的社区干预。

虽然很多研究者发现社区干预能起到较好的干预作用，但现有研究中对干预方法的研究实际上是散在的，缺乏系统性，没有将产后抑郁的干预融入整个孕产期保健体系中。研究者在长期与产后抑郁产妇接触过程中发现，她们发作时饱受痛苦，却很迷茫，不知道找谁求助，更有甚者怕被贴上精神病标签而不敢就诊，导致病情延误。社区也根本没有产后抑郁症产妇的档案，更没有常规对这类人群进行随访，社区工作人员坦言，他们很想开展产后抑郁的预防干预工作，却因没有适宜的干预模式而无法启动。而综合医院的产科重点在于疾病的治疗，早期干预及后期随访工作开展不够。

基于以上背景，本研究旨在探讨基于社区，整合综合医院、心理咨询中心、社会家庭等服务资源，研制贯穿孕产妇“产前一产时一产后”全流程的、关注“生理一心理一社会”综合的产后抑郁症社区干预方案。妊娠、分娩是女性一生中的重大应激事件，要同时面对形象、体内激素的变化及角色转换，担心胎儿营养、健康、能否顺利分娩等问题，由此会产生巨大的情緒波动。产后抑郁症患者往往在产前就存在一些高危因素包括婚姻关系差、与公婆关系不融洽、分娩准备不足、家庭居住条件差、怀孕后从家人那里获得的关心和帮助少等。

有报道[14]指出，产前的心理状况是产后抑郁最强的预测因子之一。因此为了增加干预效果，我们的干预时间选在孕早期即开始。同时为了更有针对性，我们在孕早期先筛查出具有高危因素的孕妇，再有针对性的进行干预。目前一般的产后访视都以关注产妇身体恢复为主，较少关注产妇心理。而本研究在产后家庭访视时先使用EPDS量表筛查出产后抑郁产妇及时进行心理干预，同时告知亲属应注意产妇的行为举止，防止出现自伤行为，症状严重者建议去专科门诊就诊。本研究发现干预组不管是HAD评分还是EPDS评分都显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组产后3 d、2周、4周、8周的产后抑郁症发生率降低，差异有统计学意义（P<0.05），因此认为，上述干预措施有一定的效果。

综上所述，这可能与加强对高危因素的孕妇进行及早干预有关，但本研究不足之处是样本量偏小，没有涉及到各个基层的医院，不能真正代表这个地区的产后抑郁症的现状。因此尚有待更大样本、多中心的干预调查，进一步评估干预的效果，评价各种干预措施的有效性，调整措施，真正降低产后抑郁症的发病率。

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[11]顏君，何红，杨巧红.初产妇产后抑郁的社区干预措施及效果[J].中国妇幼保健，2010，25（4）：442-445

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[13]彭飞，王小年，王青.面向社区的孕产妇围生抑郁主动筛查干预系统[J].智慧健康杂志，2016，2（34）：29-34.

[14]Fieid T，Diego M，Delgado J，et al.Peer support and interpersonal psychotherapy groups experienced decreased prenatal depression，anxiety and cortisol[J].Early Hum Dev，2013，89（9）：621-624.

收稿日期：2017-11-30；修回日期：2017-12-15

编辑/李桦