罗哌卡因腹横肌阻滞在腹腔镜宫颈癌根治术中的应用研究

夏 劲 陈 颖 吴耀华 张 慧

(湖北省黄冈市中心医院，1 麻醉科，2 妇产科，3 科教科，黄冈市 438000)

虽然腹腔镜手术较开腹手术创伤更小，但患者术后疼痛仍然较为剧烈，主要由CO2气腹对腹膜造成刺激，及术中对腹壁及腹膜的牵拉损伤所引起[1]。术后镇痛对患者的术后康复带来一定影响，目前多主张全身麻醉联合椎管内麻醉或神经阻滞，有利于康复和缩短住院时间。近年来腹横肌平面阻滞广泛应用于临床，其具有镇痛时效长、毒副作用小，且中枢及心血管系统不良反应少的特点[2]。本研究对比分析0.5%与0.25%的罗哌卡因行腹横肌平面阻滞在腹腔镜宫颈癌根治术中的应用效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年4月至2018年4月在我院择期行腹腔镜宫颈癌根治术的100例患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，各50例。对照组患者年龄30～68(42.35±3.16)岁；按美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级35例，Ⅱ级15例；体重49～73(58.85±3.41)kg；病程1～3(2.25±0.86)年。观察组患者年龄31～65(43.22±3.49)岁；ASA Ⅰ级38例，Ⅱ级12例；体重46～71(57.21±3.44)kg；病程1～4(2.82±0.90)年。两组患者均无心肺功能不全、严重高血压和糖尿病史，均未服用镇静以及抗抑郁类药物。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者均于术前8 h禁食、禁饮，均于术前行腹横肌平面阻滞，阻滞平面出现后行全麻插管麻醉，术中维持静脉麻醉泵入。术前实施腹横肌平面阻滞，于超声引导下进行两点法腹横肌平面阻滞。患者取仰卧位，消毒，应用无菌手术贴膜包裹超声探头(频率4～12 Hz，线阵探头)并紧贴在前侧腹壁腋中线位置，清晰显示腹横肌平面图像后，超声探头持续向外侧位置移动，获取腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌图像，回抽确认无气无血后，把药物缓慢注入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面内。对照组使用0.25%罗哌卡因10～15 mL行横纹肌阻滞，观察组使用0.5%罗哌卡因10～15 mL行横纹肌阻滞。麻醉诱导静脉输注咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg、芬太尼20～40 μg/kg、异丙酚1.0～2.0 mg/kg以及阿曲库铵0.25～0.50 mg/kg进行全身麻醉，插气管导管实施机械通气，潮气量8 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，氧流量1～2 L/min。术中维持麻醉：静脉输入异丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、阿曲库铵0.2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5 μg/·kg-1·h-1。手术结束后待患者神志恢复即可将气管导管拔除。

1.2.2 镇痛泵的使用 手术完毕后连接自控镇痛泵，所用药物为舒芬太尼3 μg/kg、托烷司琼10 mg以及0.9%氯化钠注射液稀释液90 mL。镇痛泵参数设置负荷量2.0 mL，背景剂量2.0 mL/h，间隔时间为15 min。

1.3 观察指标 记录两组患者的镇痛泵使用量，观察拔管后1 h和术后6 h、24 h、48 h的静息时视觉模拟评分(VAS)，统计两组患者术后并发症发生率，主要包含恶心呕吐、苏醒期躁动、寒战。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS评分比较 观察组患者的不同时点静息时VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的不同时点静息时VAS评分比较 (x±s，分)

2.2 镇痛泵使用量比较 观察组患者的不同时点镇痛泵使用量均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时点镇痛泵使用量比较 (x±s，mL)

2.3 并发症情况 观察组患者术后发生恶心呕吐1例，苏醒期躁动1例；对照组术后发生寒战3例，恶心呕吐5例，苏醒期躁动5例。观察组患者术后总并发症发生率明显低于对照组(4.0% vs. 26.0%)，差异有统计学意义(χ2=4.333，P=0.037)。

3 讨 论

腹腔镜手术患者的术后疼痛主要由躯体感觉神经和自主神经所引发。传统镇痛多采用静脉镇痛和硬膜外镇痛，当前多模式镇痛的研究多主张局部神经阻滞，可有效缓解腹部手术后疼痛[3]。腹横肌平面阻滞可应用于不能进行硬膜外镇痛的患者，可使围术期的镇痛质量提高。大多数患者对术后早期镇痛的期望较高，若单纯给予静脉镇痛时镇痛不完全，而阿片类药物的使用量过大会产生恶心呕吐、皮肤瘙痒、寒战、呛咳等不良反应；若镇静过度，则对呼吸起到抑制作用[4]。在超声引导下行腹横肌平面阻滞可对腹壁前侧感觉神经进行有效阻断，起到良好的术后镇痛作用。可见，腹横肌平面阻滞联合自控镇痛效果满意。

超声引导下进行腹横肌平面阻滞，可清晰显示解剖结构以及局麻药的扩散状况。对罗哌卡因浓度严格把控，未超过局部麻醉药量；用药前注意回抽，患者未发生血肿、感染以及重要脏器受损现象，表明超声引导行腹横肌阻滞安全、有效[5]。罗哌卡因由于其感觉-运动分离的特点，心脏毒副作用小，常在临床中广泛应用于外周神经阻滞。但在腹横肌平面阻滞中，使用罗哌卡因的浓度并没有定论。罗哌卡因为纯左旋体长效酰胺类局部麻醉药物，其主要阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，对神经冲动的传导产生可逆性阻滞，具有麻醉与镇痛的双重作用[6-7]。本研究腹横肌平面阻滞镇痛的效果达48 h，镇痛时间大于外周神经阻滞时间，可能因为腹壁肌肉间存在的筋膜腔隙发挥了作为药物容器的作用，进而使局麻药物的吸收及代谢延迟。本研究结果表明，两种浓度的罗哌卡因均起到了不同程度的镇痛效果，观察组患者镇痛泵使用量显著少于对照组，术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

综上所述，对腹腔镜宫颈癌根治术患者于术前给予0.5%罗哌卡因10～15 mL并结合腹横肌平面阻滞和自控镇痛，获得了良好的镇痛效果，值得临床推广应用。