痛风性关节炎骨质破坏中医证型分布特点与相关因素分析*

韩嘉琳 张春芳 焦 爽 赵丽华 马晓雪

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.厦门大学附属翔安医院，福建 厦门361102）

痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积于关节及其他结缔组织所致的晶体相关性疾病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少相关，属于代谢性风湿病范畴。流行病学显示，目前我国痛风患病率为1%～3%［1］，呈现持续上升的趋势［2］，并且常伴发多种并发症［3］。根据《2010年中国痛风临床诊疗指南》［4］显示，痛风主要表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石慢性关节炎等，严重者还可出现关节致残，严重危害人们的健康及生活质量。

以往出现关节骨质破坏患者多见于中老年男性，近年来，年轻患者因痛风致严重骨质破坏屡有发生［5］。而中医辨证论治在治疗痛风性关节炎方面有较好的疗效。本研究拟从中医证型和实验室相关指标的角度，

探讨痛风性关节炎骨质破坏与中医证型及相关因素的关系，以期进一步认识痛风性关节炎的本质，提高临床辨证思维能力，为中西医结合治疗本病提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：西医诊断标准符合2015年美国风湿病学会（ACR）及欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的新的痛风分类标准［6］；中医诊断标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》［7］；中医辨证标准符合中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［8］中痛风湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证和肝肾阴虚证辨证标准；患者知情同意并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：类风湿关节炎、化脓性关节炎及创伤性关节炎；患有心、脑、肝、肾及造血系统等严重疾病的患者；智力缺陷及精神疾病患者；妊娠及哺乳期妇女；长期应用激素治疗者；继发于其他病变的继发性痛风患者。

1.2 临床资料 选择2017年9月至2018年9月在黑龙江中医药大学附属第一医院风湿免疫科门诊及住院治疗的痛风性关节炎患者。纳入符合标准且行X线检查的痛风性关节炎伴骨质破坏组（A组）52例和痛风性关节炎不伴骨质破坏组（B组）48例为研究对象，归纳所有患者中医证型及实验室检查。通过对照两组病例探讨痛风性关节炎患者骨质破坏与中医证型分布特点及相关因素的关系。

1.3 统计学处理 数据输入Excel表格，应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，比较采用t检验，计数资料采用绝对数和相对数（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。对痛风性关节炎伴骨质破坏组（A组）与中医证型的相关性进行logistic回归分析，P＜0.01为差异有统计学意义。

2结 果

2.1 两组临床资料比较 见表1。共纳入符合标准的100例痛风性关节炎患者，其中痛风性关节炎伴骨质破坏患者52例，男性49例（占94.23%），女性3例（占5.77%），痛风性关节炎不伴骨质破坏患者48例，男性46例（占95.83%），女性2例（占4.17%），两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组实验室指标的比较 见表2。两组患者空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、肌酐及尿酸比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者尿素氮比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组生化指标比较（±s）

表2 两组生化指标比较（±s）

与B组比较，△P＜0.05

组别n A组B组尿酸（mmol/L）522.79±56.68△490.39±50.32 52 48空腹血糖（mmol/L）6.44±0.39△6.21±0.42三酰甘油（mmol/L）1.55±0.28△1.42±0.37总胆固醇（mmol/L）4.99±0.46 4.64±0.41肌酐（μmol/L）76.59±6.77△74.28±4.37尿素氮（mmol/L）5.23±1.19 5.19±1.06

2.3 两组中医证型分布特点比较 见表3。A组患者以瘀热阻滞证及痰浊阻滞证所占比例最多（37.78%），其余依次为湿热蕴结证（15.56%）及肝肾阴虚证（8.89%）。B组患者以湿热蕴结证所占比例最多（42.42%），其余依次为痰浊阻滞证（27.27%）、肝肾阴虚证（19.70%）及瘀热阻滞证（10.61%）。两组中医证型分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组中医证型分布比较［n（%）］

2.4 痛风性关节炎伴骨质破坏组与中医证型的相关性 见表4。确定变量赋值，X1（1=湿热蕴结证，0=非湿热蕴结证），X2（1=瘀热阻滞证，0=非瘀热阻滞证），X3（1=痰浊阻滞证，0=非痰浊阻滞证），X4（1=肝肾阴虚证，0=非肝肾阴虚证），Y（1=痛风性关节炎伴骨质破坏组，0=痛风性关节炎不伴骨质破坏组）。将以上数据进行二分类Logistic回归分析，采用Forward wald法，差异有统计学意义（P＜0.01）。PX2=0.000，PX3=0.000，差异有统计学意义（P＜0.01）。说明瘀热阻滞证、痰浊阻滞证与痛风性关节炎伴骨质破坏关系密切。逐步回归分析，剔除X1、X4，进一步说明影响痛风性关节炎骨质破坏的证型为瘀热阻滞证、痰浊阻滞证，ORX2=14.658，ORX3=7.099。

表4 痛风性关节炎伴骨质破坏组与中医证型的相关性

3讨论

痛风最早见于陶弘景《名医别录·上品》，属于中医学“痹证”范畴。现代医学认为，痛风性关节炎是嘌呤代谢障碍，导致单钠尿酸盐沉积关节而引发的关节炎性反应。痛风性关节炎不仅存在无菌性炎症，还能引起关节骨质破坏，严重影响关节功能，增加致残风险［9］。血清中DKK-1含量的异常升高，能促进破骨细胞分化并引起骨质破坏、激活炎症反应及氧化应激反应，是参与痛风性关节炎病情发展变化的分子途径［10］。

近年来，随着医学影像学的迅猛发展，关节骨质的改变越来越清晰地呈现在公众视野。痛风性关节炎常与糖尿病、高脂血症、肥胖症等并存，严重威胁患者的生活质量，而近年来专家学者更倾向于将原发性痛风归属于代谢综合征范畴［11］。本研究发现，痛风性关节炎伴骨质破坏患者的血糖、血脂、肌酐与尿酸的代谢水平普遍较痛风性关节炎不伴骨质破坏组患者差，这些结果说明，代谢功能紊乱对痛风性关节炎骨质破坏有一定的促进作用。

本研究显示，痛风性关节炎伴骨质破坏患者主要以瘀热阻滞证和痰浊阻滞证为主，与瘀热阻滞证和痰浊阻滞证关系最为密切。痛风性关节炎不伴骨质破坏患者多以湿热蕴结证及痰浊阻滞证为主。瘀热阻滞证是痛风性关节炎骨质破坏的重要证素，痰浊阻滞证贯穿痛风性关节炎始末。中医学认为，痰、瘀均为人体的病理产物。痰因脏腑功能失调、水液代谢障碍而生，瘀因血不循经、溢于脉外而成。李梃指出“痰乃津血所成，随气升降，气血调和则流行不聚，内外感伤，则壅逆为患”。朱丹溪提出“痰挟瘀血，遂成巢囊”。明确指出痰瘀胶结，相互为病的病因病机。痛风性关节炎在中医学中属于“痹证”范畴，其病因不外乎内因及外因。《黄帝内经》［12］曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。湿性重浊黏滞，易阻滞经络关节，致气血运行不畅，不通则痛，且病情缠绵难愈。湿热蕴结证往往见于痛风急性期，因过食肥甘厚味，导致湿热内蕴，影响脾胃的运化功能，肾虚气化失司，不能分清泄浊则聚湿生痰，以湿热、痰瘀、浊毒闭阻经脉、流注关节为主。而痛风伴骨质破坏患者多以瘀热阻滞证及痰浊阻滞证为主，与任延明等［13］调查结果相近。《素问·阴阳应象大论篇》曰“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。人至中老年期，肾中精气渐衰，水不涵木温土，肝失疏泄、脾失健运，湿浊痰瘀阻滞经络骨节，不通则痛，甚则痰瘀浊毒附骨，致关节僵肿畸形。史临平等研究表明，湿热质患者预后较好，而瘀血质在病程、形成痛风结节、引起关节畸形等方面扮演重要角色，且疗效较差，久病缠绵［14］。

综上所述，痛风性关节炎骨质破坏患者的中医治疗应从痰瘀论治。李运峰等运用五苓散加味治疗湿热蕴结型痛风疗效显著［15-16］。梁富英认为，痛风是由邪毒入侵，阻滞经络，留置关节而成，自拟散瘀汤治疗痛风患者30例，疗效显著［17］。蒋雪峰认为，痛风为本虚标实之证，急性期多以湿热为主，日久则考虑浊毒瘀，现有内治、外治、针灸等综合治疗已见成效，且副作用小，充分体现中医学的特色和优势［18］。