皮肤阴沟肠杆菌感染一例

吕 超 刘保国 苗国英

临床资料患者，男，38岁。因“皮肤瘀斑伴发热”就诊于当地医院，WBC 85.84×109/L，PLT 49×109/L，为明确诊断转入河北工程大学附属医院。

患者既往体健，无药物过敏史，无特殊药物使用史。父母非近亲结婚，否认家族中有类似病史。

入院体检：T 38.0℃，P 119次/分，R 19次/分，BP 139/75 mmHg；神志清楚，精神差，贫血貌，全身皮肤可见散在瘀斑，左腿内侧可见大面积血肿，右腿内侧片状瘀斑，舌面可见血疱，牙龈少量出血，胸骨无压痛，双肺可闻及湿啰音。

实验室检查：WBC 65.79×109/L，红细胞1.80×109/L，血红蛋白64.00×109/L,血小板35.00×109/L。外周血涂片考虑急性早幼粒细胞白血病可能性大。凝血酶原时间14.90 s，纤维蛋白原0.79 g/L，D-二聚体5.93 mg/L。降钙素原0.86 g/L。骨髓细胞形态学检查回报急性早幼粒细胞白血病可能性大，流式细胞免疫分型示异常髓系细胞占有核细胞90.55%，符合AML表型；白血病细胞CD34和HLA-DR阴性，SSC偏大，不除外APL伴PML/RARα；染色体核型可见克隆性异常t(15；17)。痰真菌涂片阳性。血培养：菌量100%，铜绿假单胞菌G-杆菌。G实验、GM实验明显升高。肺部CT考虑真菌感染可能性大。

诊断：1.急性早幼粒细胞白血病(M3)；2.肺部感染；3.真菌感染；4.菌血症。

治疗：入院后给予维A酸诱导分化、亚砷酸促进凋亡及蒽环类药物等诱导，联合补充血小板、凝血因子等综合治疗原发病。患者自入院初反复发热，体温波动在38.2℃～39.5℃，同时存在细菌、真菌感染证据，先后给予去甲万古霉素、亚胺培南抗细菌，伏立康唑抗真菌治疗。住院期间，患者左大腿内侧、右上臂、左侧踝关节、腰背部皮肤先后出现暗紫色丘疹，破溃后有少量白色分泌物(图1)，行皮肤分泌物培养+药敏提示阴沟肠杆菌(+)，并给予敏感药物比阿培南抗感染治疗，皮疹逐渐消退。

图11a～1c：右上臂、左下肢、腰背部可见暗紫色丘疹，图1b可见挤出分泌物后遗留的窦道

随访：1个月后门诊随访，患者周身皮疹较前明显消退，局部留有色沉，拟因急性早幼粒细胞白血病行下一周期化疗。

讨论阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中，是肠道正常菌种之一，可作为条件致病菌引起呼吸道、泌尿道以及血液系统感染[1]等，在医院感染菌中居于第六位，是医院常见的条件致病菌之一[2]。国内外报道此类细菌引起的皮肤感染常继发于肿瘤、烧伤、糖尿病等引起的皮肤慢性溃疡，多发于老年人及免疫力较低的患者，也可见于心脏移植、骨科手术等手术切口继发的阴沟肠杆菌感染[3-5]。马秀华等对产科206例皮肤感染的新生儿皮损分泌物进行培养，发现阴沟肠杆菌是母婴同室新生儿皮肤感染的常见条件致病菌，且易出现多重耐药现象[6]。除表现为溃疡或手术切口的继发感染之外，进入血液循环的阴沟肠杆菌感染也可使全身皮肤表现为散在的黑色血疱，周围伴有炎性红晕[7]，这与本例患者皮肤表现相似，但本例患者皮损主要表现为暗紫色丘疹，破溃后有白色分泌物。患者出现皮疹前，曾诊断铜绿假单胞菌菌血症，伴有发热等全身症状，虽经皮肤分泌物培养提示为阴沟肠杆菌，但仍不能排除铜绿假单胞菌所致菌血症的皮肤表现。也有文献报道阴沟肠杆菌感染可表现为深在的、多发的、疼痛性的坏死性皮肤溃疡[8]，亚胺培南对阴沟肠杆菌抗菌性最强，敏感率也较高，但易导致二重感染，故临床不作为首选[9]。目前阴沟肠杆菌感染的治疗主要选用较为敏感的喹诺酮类抗生素或阿米卡星。在一例髋关节置换术并发假体阴沟肠杆菌感染的治疗中先后应用头孢他啶、亚胺培南、美罗培南及丁胺卡那霉素等多种抗生素治疗，效果欠佳，在取出假体并植入新的覆盖美罗培南和阿米卡星的假体后感染才逐渐被控制，因此，需要结合患者的自身情况合理应用抗生素，最大发挥效果[10]。