DOPS在皮肤擦药护理中的应用与评价

袁勇勇 元慧杰 潘 萌

随着皮肤护理已成为“皮肤护理治疗”，“皮肤护理治疗学”理论的兴起，通过精心的皮肤护理来提高疗效、降低医疗开支、减少疾病并发症以及降低疾病复发率是目前国际皮肤病治疗的趋势，而皮肤护理操作技能是皮肤专科护理技术的重点，其中，擦药护理是最常见的皮肤护理操作技能，也是要求皮肤科实习生掌握的一项基本皮肤护理技能。因此，为了帮助学生巩固理论知识，使其在较短的时间内更有效地掌握护理技能操作方法，并做到理论与实践相结合、考核与培养互促进，选择一种更简便、更高效、覆盖面更广的教学和评估方法至关重要。

操作技能直接观察评估(direct observation of procedural skills， DOPS)是一种评估临床技能的方法，它通过直接观察重点式评估并及时反馈[1,2]，兼具了教学和考核的功能，不仅是临床技能评价的工具，用以评估医学生的技能操作水平，也可用于对医师和护士的临床操作技能进行评价，是目前以考促学的较好方法。带教老师在评估医护实习生或新晋医护的临床操作技术时常通过直接观察学生操作技术的过程给予评估及回馈[3,4]。本研究首次将DOPS应用于皮肤科实习护士的皮肤护理操作技能教学，并对DOPS在皮肤护理操作技能教学中的应用效果进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取60名在上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科实习的东海大学三年制护理学专业实习学生为研究对象，采用随机数字表将其分为两组，实验组30人(其中男生3人，女生27人)，对照组30人(其中男生4人，女生26人)。两组学生均经全国高等院校统一招生考试入学，性别、专业基础等无明显差异(P>0.05)；使用的教材、课时、教学计划及授课教师、实施DOPS的师资力量均相同。一个月后的教师评议小组由10人组成，分别是内科督导(能级N4b)、皮肤科护士长(N4a)、皮肤科教学干事(N3b)、能级护士(N3a)2名、能级护士(N2b)5名。

1.2 研究方法 通过分析文献和调研，了解DOPS应用的现状及特点，以瑞金医院皮肤科护理部制定的皮肤护理操作规范为参照标准，以过往教学中实际运用的皮肤护理操作考核内容和规程为基础，确定皮肤护理DOPS的评估项目和评分方法，设计出适合皮肤护理操作技能评估的DOPS表，如擦药DOPS项目与操作要点(见表1)，并制定具体的评判细化标准，如评估项目的每项操作要点以十分制评分等。而后，开展擦药DOPS应用的对照研究。

表1 擦药DOPS评估项目与操作要点

实验组和对照组分开教学。实验组除了常规方法教学外(根据教学大纲，通过观看擦药教学视频进行皮肤护理操作技能教学、带教教师讲解并示范、学生操作练习及带教教师巡回指导等方式)，在擦药方法授课结束后，于第二周进行第一次擦药DOPS。内容包括擦药前准备(体位、皮损评估、环境温度的准备等)、擦药中操作(包括药膏种类的选择、剂量和分布的决定、涂抹方法及时间的控制等)、擦药后处置(体位安置)等。由教师直接观察学生的擦药操作，填写擦药DOPS 表，评估项目的每项操作要点并打分(0分为未达标准、4分为有待加强、6分为达到标准、8分为良好和10分为优异，DOPS表总分为100分)。学生操作结束后与教师可以当场进行交流讨论。实习一个月结束后，在出科操作技能考核时，进行第二次擦药DOPS，方法同第一次。教师监考评议小组10人填写反馈意见，并对两组学生DOPS的满意度以百分制评分(0分为最低，100分为最高)。学生操作结束后，亦当场填写DOPS表中的学生反馈意见项目，并对DOPS的满意度以百分制评分。

对照组按常规方法教学，实习一个月结束后，在出科操作技能考核时，进行1次擦药DOPS，方法同实验组。

1.3 对比与评价方法

1.3.1 操作技能分数及满意度对比 比较实验组和对照组学生出科考试时擦药DOPS的平均成绩及师生对DOPS的满意度。

1.3.2 问卷调查 采用自行设计的学生调查问卷，以匿名填写的形式在操作技能考核结束后对实验组学生进行调查。调查内容包含对擦药DOPS的评价，即DOPS的实施可“激发学习兴趣”、“促进学生加强技能实训”、“提高学生的擦药操作技能”、“对自己的擦药操作技能水平有正确的认识”、“带教老师反馈对学习有帮助”、“学生自我反馈对学习有帮助”、“此评价方法有教学功能“及“应继续实施擦药DOPS”等8个项目，并对每个项目进行优、良、中、差4级评定。

2 结果

2.1 两组学生擦药DOPS分数比较 期末操作技能考核时，实验组擦药DOPS总分为(92.9±1.69)分，显著高于对照组(87.73±1.76)分，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组学生技能考核分数比较

2.2 教师对两组擦药DOPS分数的满意度比较 期末操作技能考核后，教师评议组对实验组和对照组擦药DOPS分数的满意度分别为(87.1±4.38)分和(79.1±4.12)分，实验组分数显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 教师评议组对两组擦药DOPS分数的满意度比较

2.3 两组学生对擦药DOPS分数的满意度比较 期末操作技能考核时，实验组学生对擦药DOPS 评估结果的满意度为(85.63±4.88)分，高于对照组(78.74±4.11)分，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组学生对擦药DOPS分数的满意度比较

2.4 实验组问卷调查结果 针对实验组学生共发放30份调查问卷，回收30份，回收率为100.0%。调查结果显示，在DOPS的实施可“促进学生加强技能实训”、“提高学生的擦药操作技能”、“对自己的擦药操作技能水平有正确的认识”及“应继续实施擦药DOPS”等4个项目中有90.0%以上的学生评价为优。见表5。

3 讨论

临床操作技能的监督与评价是保证护理教育质量及工作质量的关键。在临床护理实习教学中，为了达到较好的教学效果，除了改进教学方法之外，针对实习学生学习效果评估方式也受到越来越多的重视。近年来，一些新的评价方法倡导以学习者为中心，进行形成性评价，为实习教学评估提供了新的选择。

3.1 DOPS与皮肤护理技能 DOPS 最初由英国皇家内科医师协会设计提出[5]，诸多国家将DOPS 作为实践技能教学评估的首选工具，后来广泛应用于临床医师操作技能的评价[6]，近年来逐渐拓展到临床护理操作技能领域。DOPS的核心是评估者对操作者进行直接观察并给予评价的方法，是一种兼具临床实践和临床教学功能的评价工具[7]。与其他临床技能评价工具相比，DOPS 更具全面性，标准更为明确，在评估内容中亦包含医患沟通、人文关怀等内容。

表5 实验组学生对擦药DOPS的评价结果 人(%)

危重性皮肤病死亡率高，国外对此类疾病的治疗重在护理，尤其是重型药疹、类天疱疮，甚至提出以单纯护理为唯一治疗手段的观点，以避免大剂量、长期使用糖皮质激素、抗生素等药物引起的致死性并发症[8-11]。自身免疫性、炎症性皮肤病通过护理全部或部分替代药物治疗使并发症减少，从而使患者开支减少、死亡率降低；复发性、难治性皮肤病的护理使复发频率降低，复发程度减轻[12]。通过皮肤护理提高疗效、降低医疗开支、减少并发症以及降低疾病复发率是目前国际皮肤病治疗的大趋势。

皮肤护理是需要在一种开放的、立体的、多维度的综合患者实际情况下进行的操作技能，实践性极强。而DOPS不同于传统考核，更加注重结合临床护理工作情境性和发展性的特点，满足了皮肤护理技能的实践需求。DOPS 的考核通常要求学生在某种特定的真实或模拟情境中，运用先前所获得的知识完成某项任务或解决某个问题，考查学生理论知识与操作技能的掌握程度，实际问题解决能力、患者沟通交流、随机应变能力和批判性思考等综合能力的发展状况。擦药是皮肤护理操作中的重要基本技能之一，故本研究在皮肤科临床实习教学中引入DOPS教学方法评估其教学效果。

3.2 双向提高教学质量 研究表明，实验组擦药法DOPS的总分显著高于对照组，即DOPS可有效提高学生操作技能。由于实验组在实习期中进行过一次DOPS，并且带教老师和学生在评估后即进行了一对一的双向反馈。对于学生来说，这一经验有助于自己深入地发现临床实践操作中的问题和不足，并在后续操作实践中更加有针对性地对自己的薄弱环节加以强化。而对于教师来说，则可以了解到学生在操作方法学习中的普遍性和个体性疑惑，指导学生进行改进，帮助其及时纠偏，防止错误操作的固化，促进学生正确掌握擦药操作中技术要求高、操作难度大的环节如皮损的评估及预处理，药物剂量的分配及正确的涂抹方法等，同时为自己以后的教学提供经验与指导。

此外，擦药DOPS在实践中具有较强的可操作性。DOPS表不仅是评估工具，也是标准的操作手册，其中每一项评估步骤即操作要点，可使擦药操作的隐性知识显性化，学生可根据擦药操作流程和考核细化标准进行操作演练。经过多次DOPS和反馈，可以提高学生对擦药操作技能的理解、领悟和判断，即掌握默会能力[13]，促其最终熟练掌握擦药的操作技能。

3.3 双向提升课程满意度 本研究中的DOPS表格专门设计有教师和学生对分数满意度的指标。期末时，教师评议小组和学生对实验组擦药DOPS结果的满意度均显著高于对照组，可能是由于实验组的考核成绩高于对照组，而满意度与成绩有一定的相关性。同样，针对实验组的问卷调查结果也表明，DOPS在擦药教学中的运用得到了学生的肯定和正面评价。因此临床操作技能的课程选择有利于增强实际动手能力的DOPS教学方法可获得学生更多的认可。

但是在“激发学习兴趣”、“学生自我反馈对学习有帮助”方面评价结果还不太理想。可能与皮肤科实习周期短(仅为1个月)，压力大，学生的关注点在于如何在短期内获得出科理论考核操作考的高分，而忽视了学习的源动力；再者需要擦药护理的类天疱疮、银屑病等全身皮损受累面积大，直视感强烈，对于不少刚刚实习还没有丰富临床经验的学生挑战极大，不少学生对于危重性皮肤病的护理操作还未达到良好的心理准备状态，有些同学甚至还存在恐惧心理。这就需要我们带教老师多关注学生的心理状态，阐述皮肤疾病的临床表现，预先做好介绍，刚开始可以选择一些轻型患者，再慢慢过渡到严重患者，让学生有一个心理适应期。

设立“随时提问机制”，对于学生的自我学习反馈中存在的疑问可以随时找带教老师解答，尽快消化；带教老师也应时刻关注学生的需要，主动征求学生的意见与提问，做到双向有效沟通。

3.4 体现考核的意义 考核的最终目的是让学生掌握操作技能，而分数只是对其掌握程度的评估。采用DOPS操作要点演示法进行教学，使学生更好地明确学习重点，掌握护理操作的技术要点，从而有利于学生对护理操作项目的学习。擦药DOPS表对擦药操作考核的评分标准进行了标准化、规范化、细节化描述，不仅使学生易于掌握操作要点，也使教师的评估更加客观、公正和科学。同时，DOPS要求评分教师在每位学生操作考核结束后进行及时有效的评价和针对性指导，实现以评促学，令学生能够切实掌握皮肤护理的操作技能。

4 结论

本研究发现，在皮肤科临床实习教学中引入DOPS取得了良好的学习和教学效果。DOPS的教学模式可使学生在学习阶段更好地掌握皮肤护理操作技能。“授人以鱼不如授人以渔”，该模式不仅帮助学生掌握理论知识，也促进学生获得皮肤护理实际操作的能力，使其在以后的工作中可以迅速胜任并快速成长。此外，DOPS教学模式的建立与应用，丰富了教学手段，使学生易于发现自己的薄弱点，直接提高其学习效率，增加了学生学习的动力。

当然本研究的不足之处在于未能有效激发学习兴趣，或许也为我们以后的教学探索给予了新的启示，如在学习的过程中多次进行DOPS教学是否会带来不一样的体验和感受；或在DOPS的基础上结合以问题为基础的教学方法(problem-based learnig，PBL)等，这需要我们在日后的教学实践活动中继续摸索探讨。