反射式共聚焦激光扫描显微镜在基底细胞癌术后随访中的应用

吴曹英 于世荣 张德志 康晓静

反射式共聚焦激光扫描显微镜(reflectance confocal microscopy，RCM)由于其无创、高效、动态等特点在皮肤科广泛应用[1]。目前RCM在皮肤肿瘤[2]、癌前病变、炎症性疾病、色素性疾病、不典型皮疹[3]鉴别中的应用得到了广泛的认可。基底细胞癌是一种较常见的皮肤恶性肿瘤，多发生于面部，不典型基底细胞癌易与黑素细胞痣、脂溢性角化病、角化棘皮瘤、黑素瘤等混淆难以鉴别。传统的诊断依赖于病理活检，治疗方法主要依靠手术切除。RCM检测无创、实时、可重复，能立即给予诊断，确定患者的手术范围，减少手术次数，减轻痛苦。基底细胞癌术后需要随访，及时发现肿瘤复发及残余肿瘤细胞，此时RCM的无创、可重复等特点减轻了患者的痛苦，体现出了无法比拟的优势。

1 材料与方法

1.1 研究对象 病例选取2016年7月至2017年12月就诊于新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科门诊，行组织病理学检查明确诊断基底细胞癌且行手术治疗患者22例。其中男5例，女17例，平均年龄47.6岁，平均病程3.4年，其中鼻部12例，面颊部4例，额部3例，上唇1例，臀部1例，外阴1例。皮损表现：18例为结节型，3例为色素型，1例为浅表型。22例患者均手术切除治疗后行组织病理学检查明确诊断为基底细胞癌。

1.2 设备 共聚焦激光扫描显微镜(Viva 1500系统，美国Lucid公司)。

1.3 方法

1.3.1 22例患者均于术后1个月、3个月、6个月、12个月随访分别行RCM检测。检测时患者取仰卧位，充分暴露手术部位，选取皮损中央凃少量蒸馏水，以超声润滑剂为介质，对手术部位进行RCM扫描，光源为830 nm的激光束，输出功率为1.0～4.5 mJ/cm2可调节，横向分辨率为2 μm(XY水平方向)，轴向分辨率为1.6 μm(Z轴方向)，镜头为30×水浸物镜，介质分别为蒸馏水(粘合窗和皮肤间)和超声润滑剂(粘合窗和镜头间)，扫描深度为180 μm以内可调。扫描发现有可疑肿瘤细胞结构，当天同一部位行组织病理学检查。

1.3.2 组织病理学检查均由两位高年资病理医师读片诊断。

2 结果

2.1 22例患者术后1个月行RCM扫描发现4例患者手术区域可见有肿瘤细胞，术后3个月扫描发现1例患者切口附近有肿瘤细胞(图1)，术后6个月发现1例患者切口附近有肿瘤细胞。6例患者RCM扫描显示：在真皮内可见有散在大小不一的肿瘤组织，肿瘤细胞聚集成团块状或条索状，中等至高折光，细胞排列呈栅栏状、车轮状，细胞形态较单一，肿瘤组织内可见有树枝状高折光细胞，肿瘤组织周围可见有高折光噬黑素细胞(图2)。肿瘤组织边缘往往折光较高，可见血管增生扩张，考虑手术瘢痕形成。

2.2 6例患者组织病理学检查结果均符合基底细胞癌，其中1例为浅表型，其他5例为结节型，病理特征：真皮层内可见有大小不等的细胞团块，境界清楚，细胞团块边缘的细胞排列呈栅栏状，细胞呈嗜碱性，细胞核大呈卵圆形或梭形，胞质较少，其胞核类似基底细胞，可见收缩间隙，部分肿瘤细胞间可见树枝状黑素细胞，间质中可见噬色素细胞。肿瘤团块间可见成纤维细胞及散在淋巴细胞浸润，部分可见毛细血管增生(图3)。RCM检查结果与病检结果相符。

图1左侧外阴术后3个月切口附近发现绿豆大不规则黑色斑丘疹(箭头所示)图2真皮层条索状细胞团块，细胞形态拉长，排列成栅栏状，周围可见单核细胞图3真皮层内可见有大小不等的细胞团块，境界清楚，细胞团块边缘的细胞排列呈栅栏状，细胞呈嗜碱性，细胞核大,呈卵圆形或梭形，胞质较少，其胞核类似基底细胞，可见收缩间隙(HE,×100)

3 讨论

基底细胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是浅肤色人群中最常见的皮肤肿瘤，且发生率逐年呈上升趋势。主要好发于中老年人，多位于暴露部位，浅表性皮疹，表面见扩张的毛细血管及雀斑状小黑点，有时伴有糜烂或溃疡。依据组织病理生长模式，可分为结节型、微结节型、浅表型、浸润型。组织病理学表现为非典型基底样细胞聚集成结节、小叶、岛、条索等。临床具有一定特征，但诊断主要依靠组织病理学检查。基底细胞癌治疗方法有手术、光动力、冷冻，对于不能耐受手术、皮损面积较大、转移性、多发的基底细胞癌患者也可选择靶向治疗、放疗[4]。基底细胞癌治疗后需要随访，但是利用组织病理学检查来对疗效进行监测则不现实。

RCM具有无创、实时、动态、高分辨率等特点，国内外已有很多报道证实了RCM是诊断许多肿瘤及炎症性疾病的非常有用的非侵入性手段[5]。一项大型回顾性多中心研究[6]中83例基底细胞癌，5条特异性共聚焦特征对诊断基底细胞癌是敏感和特异的。2条或2条以上标准存在时其敏感性为100%，4条或更多的标准存在时特异性是95.7%,敏感性是82.9%。单一形态的拉长细胞核的出现在5条标准中最具敏感性(100%)。极化的细胞核的存在敏感性为91.6%，特异性是97.1%。Nelson[7]、Cinotti[8]、Kadouch[9]等的研究显示RCM诊断基底细胞癌的敏感性达77%～97%,特异性达93%～95%。在一项研究中[10]，38例最终经组织病理诊断的BCC病例，之前经临床和皮肤镜检查只检出1/3的病例，而RCM则检出37例。利用RCM对外用药物[11]、冷冻[12]以及靶向药物[10]治疗基底细胞癌疗效的判定也有报道。由此可见，RCM为基底细胞癌的诊断提供了敏感且特异的工具。

本研究对22例手术患者规律术后随访4次RCM检测，发现其中4例于术后1个月发现有肿瘤组织，1例于术后3个月发现肿瘤组织，1例于术后6个月发现肿瘤组织，该6例患者组织病理检查均符合基底细胞癌(100%)，其余病例随访12个月临床观察未见复发，随访4次RCM均未发现肿瘤组织。回顾该6例患者术前临床资料显示，皮损均不典型，临床初步诊断考虑色素痣4例，脂溢性角化病2例，除其中1例为外院手术病例，原临床资料不完整外，其余5例皮损临床均为不典型BCC，考虑良性皮损，手术切除均未行扩大切除，可能是切口肿瘤复发的原因之一；回顾该5例基底细胞癌患者病理切片，其中1例在深切缘，1例在侧切缘可见肿瘤细胞，因未做五点检测，故其他3例的切缘是否真的干净也未可知。故在行手术前明确皮损的性质也相当重要，除临床初步诊断外，可行皮损RCM检测，初步提示疾病的性质，对手术切缘拟定有重要意义。

RCM观察基底细胞癌治疗后随访也具有一定的局限性，RCM可探及表皮及真皮浅层，部分类型的BCC肿瘤位置较深，激光未能达到，可造成漏诊；另外我们在研究中也发现，治疗后的BCC可出现纤维增生、结构重排，部分毛囊的次级毛囊呈现出基底细胞样团块，成栅栏状，易造成误诊，对于可疑的病例仍需行组织病理检查。