案例教学在乙肝合并非酒精性脂肪肝临床教学中的应用

焦向鲲，张凤池，韩 宇，刘 科

（徐州医科大学附属传染病医院，江苏 徐州 221004）

中国属乙型病毒性肝炎（CHB）高感染流行区，CHB会造成肝损伤，进而发展为肝纤维化、肝硬化或者肝癌。而随着人们生活水平的提高，非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的发病率逐渐上升，目前脂肪肝已经取代病毒性肝病，成为中国乃至全球的第一大肝脏疾病。脂肪肝如果不能得到有效的防治，可导致肝炎，肝硬化，肝癌和肝功能衰竭，此外脂肪肝还与2型糖尿病，动脉粥样硬化性心脑血管疾病，以及肝外恶性肿瘤高发密切相关。许多资料显示[1]CHB患者也面临NAFLD风险，虽然有学者认为脂肪肝与HBV无关[2]，CHB患者肝细胞脂肪变的发生主要与患者的代谢因素相关，而非HBV所致[3]。而更多的研究则趋于认同两种疾病间相互作用。如果医生在面诊时能在癌症早期准确判断并能迅速采取正确的治疗方法，就可以及时有效地遏制病情，延长患者生命，这就要求医生对乙肝合并非酒精性脂肪肝的临床知识掌握全面理解深刻且实践精准。为了增强未来医疗人才对于疾病知识的掌握程度，在临床培训教学方法上进行深入的探讨是很有必要的，可以培养见习医生发现及解决问题的能力[4]。

在对见习生的培训教学中，以往运用的都是基于理论知识的传统课堂教学方式，学生往往理论考核时表现良好，但在临床实践中却不能达到预期的效果，为了解决这个问题，特此引入案例教学法，在乙肝合并非酒精性脂肪肝临床教学中开展新的教学尝试。案例教学法是以“教师选取典型案例为指引学生学习理论知识，在剖析案例中加深对知识的立体认识”的一种教学方式，教师主要负责案例设计和鼓励学生积极思考探索解决问题的可行性方案，在其他科目的知识教学中具有一定的借鉴意义。因此，本文以实例观察为基础，就案例教学法在乙肝合并非酒精性脂肪肝临床教学中的应用价值进行实证探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月～2018年9月本院见习生76名作为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，各38名。其中，对照组男25名，女13名，年龄19～25岁，平均年龄（21.36±1.72）岁；观察组男24名，女14名，年龄20～25岁，平均年龄（21.33±1.77）岁。两组患者一般资料（性别、年龄、身体素质及教育水平等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组负责制定课程内容及记录教学情况的带教老师配备相同。

1.2 教学方法

对照组使用常规教学法进行教学，由带教老师根据见习大纲、基础教材、新版诊疗指南等为参考制定课程内容，采用多媒体课件展示的传统授课方式为见习生讲授乙肝合并非酒精性脂肪肝的诊疗知识。

观察组使用案例教学法进行教学，由带教老师选择临床上典型的乙肝合并非酒精性脂肪肝案例，并以此为基础引导见习生探究分析乙肝合并非酒精性脂肪肝的发生原因、临床特点、诊断及治疗操作方法等。具体的教学方法包括：

（1）由带教老师确定教学内容的基础知识重难点后，根据自己的临床经验挑选出典型的乙肝合并非酒精性脂肪肝患者，建立案例库。案例库应当包括患者的基本临床资料、相关检查影像、疗程随访资料以及病情转移登记等。带教老师应该将这些资料融入教学内容中，并与其它典型的肝病资料进行对比，在见习生自发思考的基础上充当辅助对这些疾病进行有效鉴别和区分，完成归纳总结。

（2）在教学刚开始时，带教老师首先向见习生讲授乙肝合并非酒精性脂肪肝的基础知识，检测见习生掌握合格后，使用多媒体课件向见习生展示临床患者的各项资料，要求见习生对患者进行病情诊断和量化评估，而为患者制定最佳治疗方案还需结合病人的家庭经济情况与自身治疗意愿等[5-6]。根据见习生在诊断过程中的逻辑思维和诊断结果，评估其在知识掌握上的系统程度，针对这些缺漏薄弱之处进行再次提取案例库中的典型进行侧重点讲解，通过不断训练帮助见习生巩固和深化理论知识在具体病例中的理解运用。

（3）在学习课程结束后，带教老师应该举出一个教学案例有所不同层次更为丰富的乙肝合并非酒精性脂肪肝案例，要求见习生根据已掌握内容自行对新案例进行诊断，并提出治疗方案，根据在这一检查环节显露出的问题再进一步对点指导。通过将客观数据与临床解释相结合的方式，让见习生不断地在实验与理论之间进行“脑力”训练，使其对乙肝合并非酒精性脂肪肝诊疗知识体系进行加深理解至全面掌握，培养见习生对临床病例学习的兴趣，主动学习较为枯燥的乙肝合并非酒精性脂肪肝医学原理，提高临床实践教学的效果。

1.3 评价指标和评分方法

1.3.1 评价指标

根据课程基础内容设计检测内容，将两组见习生的考核成绩以及教学质量评分结果进行比较。其中，考核成绩为客观评分，包括理论成绩和临床操作成绩两项评分。教学质量评分为主观评分，包括乙肝合并非酒精性脂肪肝基础知识掌握、临床分期判断以及治疗原则选择三项评分。

1.3.2 评分方法

设置理论成绩和临床操作成绩满分均为100分，得分越高则表明见习生对所教授内容掌握情况越好，反之，则越低。教学质量评分则采用带教老师向见习生发放问卷的形式进行调查，问卷总分为100分，其中诊断知识：临床分期：治疗知识分数配比为3：4：3，问卷得分与教学质量满意度呈正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“s”表示，采用t检验，计数资料以例数（n），百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组见习生考核成绩对比

观察组见习生的理论考核成绩为（90.76±1.71）分，临床操作考核成绩为（91.57±1.18）分；对照组见习生的理论考试成绩为（74.22±1.51）分，临床操作考核成绩为（72.52±2.35）分。两组见习生的成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组见习生考核成绩对比（±s，分）

表1 两组见习生考核成绩对比（±s，分）

组别 n 理论考核 临床操作考核观察组 38 90.76±1.71 91.57±1.18对照组 38 74.22±1.51 72.52±2.35 t 9.458 9.081 P＜0.05 ＜0.05

2.2 两组见习生教学质量评分对比

观察组见习生的临床分期教学质量评分为（38.22±0.91）分、诊断教学质量评分为（27.87±1.13）分、治疗教学质量评分为（28.98±1.02）分。对照组则分别为（30.31±2.58）分、（19.68±1.85）分、（20.03±0.36）分。两组见习生在教学质量评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组见习生教学质量评分对比（±s，分）

表2 两组见习生教学质量评分对比（±s，分）

组别 n 分期教学 诊断教学 治疗教学观察组 38 38.22±0.91 27.87±1.13 28.98±1.02对照组 38 30.31±2.58 19.68±1.85 20.03±0.36 t 8.782 12.531 11.286 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

乙肝合并非酒精性脂肪肝如果不能得到有效的治疗，可导致肝硬化，肝癌等，但如果能得到及时治疗，患者的生命依然可以得到有效挽救和延长。提升乙肝合并非酒精性脂肪肝的治疗率，必须提高在临床上的诊断准确率。临床见习生作为临床诊疗的接班人，其学习质量决定着其在未来临床实践中的诊疗质量，关乎每一位患者的生命健康保持状态。因此，提高临床教学质量，增强见习生对于乙肝合并非酒精性脂肪肝诊疗知识的掌握程度，在当今时代显得尤为重要。

从普通教学与案例教学的质量对比结果来看，利用案例教学的观察组见习生无论是在考核成绩或是在对教师的教学评估上，各项指标均提分明显。案例教学法能够使见习生更加深入地掌握理论知识，同时也培养了临床责任意识，提高整体综合素质及动手能力。因此案例教学在乙肝合并非酒精性脂肪肝临床教学上具有良好的可有效行性和积极的借鉴意义，值得进一步推广。

在目前的学院教学中，传统的临床教学主要以多媒体展示的授课方式进行，虽然可以用图文结合的形式让见习生理解疾病的相关知识，但依然摆脱不了“填鸭”被接受模式，不够灵活的教学方式使见习生对现实病症进行分析和诊疗时具有关联难度，因而学习效果不能达到预期的目标[7]。而使用案例教学法时，带教老师通过向见习生展示临床实践中的真实案例，引导和启发见习生对乙肝合并非酒精性脂肪肝的发生原因、临床特点、诊断及治疗方法等方面基于问题探索式推进全方位的拓展思考，在具体分析中不断测试并对应改进完善见习生对疾病知识的掌握理解程度，培养其临床决策思维能力，从而在临床实践中能够结合教学案例判断病例状态。每个见习生学习过程中通过在老师指导下由知识现象推理一步步论证接近事实，积极性思维被激发，案例分析成功后不仅大大增加了见习生对乙肝合并非酒精性脂肪肝的临床诊断参与感且也在不断地进行应用体系的自我认知确认。