2种方法治疗急性胆囊结石合并胆总管结石的比较

张 煜，贺启贵,彭志锋

(1.大同市第五人民医院微创外科，山西 大同 037009；2.山西大同大学附属第一医院，山西 大同 037009；3.山西大同大学医学院，山西 大同 037009)

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)对胆总管结石处理包括各种微创方法，如腹腔镜或内镜方法，或两者结合。内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是常用的一种内镜操作技术，在临床上已经取代传统外科手术用于治疗胆管疾病[1-3]。本研究旨在比较LC+ERCP 和LC+LCBDE 在急性胆囊结石合并胆总管结果石手术中的疗效。

1 材料和方法

1.1 临床资料及分组

研究对象为201401-201605月在大同市第五人民医院进行LC 的104 例胆总管结石患者。入选标准：①年龄大于18 岁；②符合急性胆囊结石合并胆总管结石诊断标准。排除标准：①择期手术者；②重症胰腺炎；③重症胆管炎；④妊娠女性。所有患者或其家属均签署知情同意书。研究对象根据治疗方法分为LC+术中ERCP 组(n=52)和LC+LCBDE组(n=52)。

1.2 观察指标

随访期为2年。主要观察2组患者结石清除率和结石残留率。结石清除定义为术中胆道造影、胆道镜检查或术后闭塞胆管造影表现的结石清除。残留结石被定义为手术后2年内任何胆道检测到结石，也可表现出胆管结石症状。此外，还观察2 组患者术后并发症发病率、病死率、术后住院天数、开腹手术率和手术时间等。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。持续变量以均数±标准差表示；分类变量以百分数表示。持续变量比较采用t检验；分类变量比较采用Fisher’s 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般特征

如表1所示，2组患者手术前年龄、性别、结石直径，以及胆总管和胆囊直径均无统计学差异，具有可比性。

2.2 2组患者观察指标

无随访期死亡或转换为开放手术患者。如表2所示，LC+ERCP 组结石清除率为87%，LC+LCBDE组为69%(P=0.059)。与此同时，LC+ERCP 组结石残留率低于LC+LCBDE 组(分别为15%和42%,P=0.007)。而2 组患者并发症、手术时间及术后住院时间均无统计学差异。

2.3 2组患者并发症

LC+LCBDE 组意外残留结石远高于术中LC+ERCP 组(8% vs.1%,P= 0.034)。9 例患者意外残留结石，7 例有症状，2 例无症状，均通过ERCP 清除结石。而2组间其他并发症均无统计学差异(表3)。

表1 2组患者基本特征比较.

表2 2组患者观察指标比较

表3 2组患者并发症比较

3 讨论

本研究显示，LC+ERCP 和LC+LCBDE 组结石清除率无统计学差异，LC+ERCP 组结石残留率低于LCBDE 组。2 组患者并发症、手术时间及术后住院时间均无统计学差异。Hong 及其同事对234 例胆总管结石患者观察发现，141 例LC+LCBDE 患者结石清除率为89%；93例ERCP患者胆管清除率为91%，2 组患者胆管清除率相似[4]。EGEIEDY 等人对226例胆总管结石患者随机分组发现，LCBDE组患者结石清除率为92%；ERCP 组患者结石清除率为97%[5]。这与本研究的结果相似。在本研究中，术中ERCP 组和LCBDE 组残留结石明显不同。与结石清除相比，残留结石是一个更好反应手术效果的指标，因为它主要依据手术后的胆管清除情况。本研究表明，术中ERCP组结石残留率低于LCBDE组，结果提示LCBDE技术可能遗漏结石。尽管ERCP 术后胰腺炎发病率与以往文献报道一致，但是括约肌切开术后出血发生率较高[6]。研究对象中胆管炎比例高可能增加该并发症的风险[7]。

总之，与LCBDE相比，LC联合术中ERCP在急诊LC 中能最大限度地降低胆总管结石患者的结石残留率。