中医规范化培训病例讨论单元核心要素分析

朱君 张宇 马菲 吕鑫 刘雅君 裘东 张智龙 王作顺

住院医师规范化培训（简称“规培”）是当代培养医学人才的必经阶段，也是青年医师提升临床知识和实践技能的关键时期，其目标是培养合格的住院医师[1-3]。中医住院医师规范化培训制度是培养现代化中医临床人才的重要方式，是时代发展的必然结果[3]，也是中医学人才培养与国际接轨的重要手段。天津市某中医药研究院附属医院2014 年获批国家中医药管理局、国家卫生计生委中医住院医规范化培训基地，切实履行规培基地培训任务，不断探索教学质量提升措施。2018 年11 月其迎来国家级规培基地检查，心病科病例讨论单元获得专家组一致认可，现就时病例讨论教案进行梳理、分析，结合专家组反馈意见，提炼中医规范化培训病例讨论单元的核心要素，以探索出优秀中医规培病例讨论教案模式。

1 心病科教学病例讨论教案简介

1.1 参与人员情况

主持带教医师1 名，学员共计13 名：委托培养规培学员6 名，其中3 年级学员3 名，2 年级学员3 名，1 年级学员1 名，研究生规培学员7 名，其中3 年级学员2 名，2 年级学员3 名，1 年级学员2 名。

1.2 病例情况

选取1 例冠心病心绞痛病例：患者女，75 岁，主因“心前区疼痛间作10 余年，加重3 小时入院”。刻下症见：神情、精神弱，言语謇涩，痛苦面容，频繁心前区及后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，时有胸闷憋气，体力活动明显受限，咳嗽，咯吐白粘痰，右侧肢体活动不利，无饮食水呛咳，纳食可，寐欠安，大便干、小便可，舌暗红苔白腻，舌下络脉迂曲紫暗，脉沉弦。存在高血压、心肌梗死、脑梗死、2 型糖尿病史。介绍其西医查体、辅助检查、中医查体情况。

1.3 问题设计

共设8 个问题，围绕中西医诊断→中西医诊断依据/思路→中西医治疗设立。包括：（1）目前考虑西医诊断为？（2）西医诊断依据/ 思路？（3）目前考虑中医诊断为？（4）中医辨病辨证思路？（5）中西医治疗原则？（6）可能的病情演变？（7）《金匮要略》对于胸痹的认识？（8）名中医马连珍关于胸痹心痛病的认识？在问题（4）：中医辨病辨证思路一问中，下设中医“十问”内容，由浅入深、按图索骥的展现中医辨病辨证思路，包括：①四诊中体现“天人合一”的时间信息？②内因？外因？③正邪关系？④八纲中哪两纲是同病？（阴阳？表里？寒热？虚实？）⑤病位？（脏腑）⑥病因病机演变？⑦主次关系？（阳虚？痰阻？血瘀？）⑧缓急先后？（阳虚？痰阻？血瘀？）⑨轻重程度？（阳虚？痰阻？血瘀？）⑩仲景胸痹心痛八方中为何无活血方？

1.4 要点解析

（1）题目：病案题目应注重体现中医病名，而非简单的西医病名，如胸痹心痛病案。（2）教学目的：开篇明义的阐明本次病例讨论的目的，包括需要规培学员掌握的重点、要点。（3）介绍病史应详尽且重点突出。（4）查体应突出阳性体征及有诊断、鉴别诊断意义的体征。（5）检查结果应保障真实性，注意采集原始资料，突出阳性结果及有诊断、鉴别诊断意义的结果。（6）注意总结归纳中医望、闻、问、切四诊的内容。（7）问题的设定：以教学为目的，形成：提问→讨论→讲授→提问，以问题为导向的渐进式、循序化教学模式。（8）科室优势特色：针对学员应掌握的科室优势特色如特色治疗等设立问题。（9）注重学员对病例讨论的整体反馈，天津市某中医药研究院附属医院制定了针对学员的病例讨论反馈表，见表1，以了解学员对病例讨论的反馈情况，有的放矢的提高病例讨论单元的教学效果。

2 教学病例讨论的核心要素

2.1 布局——以提问为方式、教学为目的：突出以问题为导向的渐进式教学模式

病例讨论作为规培学习过程中必需的教学活动单元，在科室日常教学中占据着重要地位，《中医住院医师规范化培训基地工作指南（试行）》2018 年版[4]明确要求各轮转科室每月教学病例讨论开展1 次。规培病例讨论单元不同于临床疑难病例讨论，后者是通过讨论的方式以期解决临床疑难问题，着眼于临床中的疑点、难点问题[5-6]，前者则旨在教学，强调通过病例讨论，提问式教学，使得学员们掌握病例相关知识，着眼于临床中的重点、要点问题。（1）在病例选取上，应选取本科室的优势病种，病例的选取应典型化。（2）围绕教学目的设计讨论的问题。（3）问题设计应涵盖从诊断到治疗的各个要点。（4）始终把握以学员为主体，以问题为导向的渐进式教学模式，努力发挥学员主观能动性，激发学习潜力[7-8]。（5）中西医内容/问题分配合理。（6）创新化中医教学方式：围绕中医辨病辨证的中医“十问”等内容。（7）注意体现差异化教学：一次病例讨论往往有不同年级、不同专业基地的学员共同参与，在病例讨论中带教老师注重差异化教学，问题的难易程度及相关专业上有所侧重，因材施教，对于低年级、基础较差、临床经验较少的学员，偏重于带教老师引导和讲授，让学员循序渐进的理解和获得知识，而对于高年级、基础知识掌握较充分，临床经验较丰富的学员，则应更加发挥学员自主能动性，培养综合中医思维能力。

表1 病例讨论单元反馈意见表

2.2 思路——由点及面、由局部到整体：回归中医核心理论知识

中医学具有完整的理论脉络体系，强调局部与整体的关系，一个普通的病例讨论拔高的关键要素在于是否由点及面、由局部到整体的从病例资料回归到中医核心理论内容。中医核心理论的内容包括：整体观念、天人相应、辨病与辨证、医籍经典认识、中医养生观等[9]。在病例讨论的设计思路中，应当将病例内容回归到上述中医理论知识上，譬如，从病例资料中患者的发病节气引申出天人相应的相关理论[10]，再引申出整体观念的相关理论，亦可探讨中医“五运六气”的相关内容。再譬如，从患者的局部症状由表及里、由外及内、由局部到整体的分析其病因、病机、治疗、预防调护，从而引申出（1）中医病因的相关理论，如三因学说；（2）中医病机的相关理论，如邪正盛衰；（3）中医治疗：急则治其标、缓则治其本等；（4）探讨疾病的预防调护从而阐述中医的养生观。

2.3 创新——探索中医病案教学模式

培养中医临床思维是中医药人才培养的重点和难点，在规培教学中，病例讨论单元是将基础知识与临床诊疗过程相联系的桥梁，提高学员发现问题、解决问题能力的重要手段[11]，中医临床思维模式的培养是中医人才培养的要点[12]，而中医病例讨论教学则是培养中医临床思维模式的载体。的培养是病例讨论是培养中医临床思维模式的的重要教学目的。天津市某国家级基地心病科迎检病例中创新性提出了中医“十问”模式，即循序渐进、由浅入深的通过10 个中医辨病、辨证相关问题，引导学员们形成系统而清晰的中医临床思维，是中医病案教学创新模式。

2.4 反馈——注重学员对病例讨论的整体反馈

建立健全完善的教学反馈机制是综合评价教学效果和提升教学质量的有力措施[2，13-14]。天津市某中医药研究院附属医院制定了针对学员的病例讨论反馈意见表，以了解学员知识点掌握情况及教学满意度，收集学员对于病例讨论教学单元的意见及建议。基地只有掌握了学员的反馈意见，才能有的放矢的改良教学方法，使病例讨论单元的教学模式日臻完善。

3 小结

教学病例讨论是围绕临床病例以讨论形式进行启发式教学的方法，是将基础知识转换为实践技能的重要单元[15]。中医规培病例讨论不同于传统临床疑难病例讨论，首先，规培病例讨论的目的在于教学，参与主体主要是规培学员，即通过病例讨论的形式使规培学员获取临床知识并得以融汇贯通、灵活应用，另一方面，在病例讨论中要注重培养中医思维模式，体现中医学特色，探索中医病案教学模式创新。为中医规培病例讨论教案的设计提出了新的要求。而如何实现教学目的、探索中医病案教学模式创新是目前中医规范化培训病例讨论单元设计的重点和难点。中医规培病例讨论单元作为教学活动的重要组成部分，其开展的目的在于教学，参与的主体为规培学员，注重中医病案教学方式创新，以问题导向式教学为基本架构，回归中医理论知识为核心思想，培养中医思维模式为目的，以形成体现中医特色的教学病例讨论教案，使学员学有所思、业有所获，从而提高规培教学质量。