PBL-Seminar教学模式在重症医学临床教学中的应用和思考

吴媛 张明 姚丽 郭蕾 王小闯

临床见习是参加重症医学规范化培训及专科进修学员学习及成长的必经阶段，是理论知识与临床实践相结合的一个重要过渡，良好的临床见习能够帮助学员初步建立危重病患者诊治的概念，培养正确的临床思维。重症医学是研究急危重症疾病诊断、治疗、监护的学科，需要非常快速、准确的临床诊治能力和高超的实践操作技术能力。然而，在国内重症医学临床带教经验不多，如何在有限的培训时间内，激发学员学习兴趣，提高学员的主观能动性，最大程度上提高学生危重症临床思路和操作能力一直是带教中思考和研究问题，需要我们不断地探索新的教学模式。基于以往的带教经验，我们将基于问题的学习（problem-based learning，PBL）及研讨会（Seminar）结合的教学模式（PBL-Seminar）应用在重症医学临床教学中，强调以学生为主体，带教老师为引导者，在PBL 教学法的基础上，对重点问题进行Seminar 教学，既充分激发学生的学习兴趣、提高学生的主观能动性，又避免了问题过于分散，不能系统学习讨论的弊端。

1 对象及方法

1.1 研究对象

教学对象为2017 年10 月—2019 年2 月在西安交通大学第二附属医院重症医学科进行规范化培训及专科进修的住院医师共122人,随机分为两组：传统教学组56 人及PBL-Seminar 组66 人,均为全日制临床医学专业毕业。授课教师均为重症医学科具有教学资格的高年资讲师。两组观察时间为6 周，6 周教学结束后进行考核评价。两组学员性别、学历层次均无统计学差异（P＞0.05），组间年龄差异存在统计学意义（P＜0.05），见表1。学习结束后通过测试，比较两种教学方式的教学效果。

1.2 教学方法

传统教学组：按照以往的教学方法，以带教老师讲授为主，并带领学生问诊、查体、示教阳性体征观察，随后做危重病的系统讲解、归纳及总结。

PBL-Seminar 组：（1）教师收集准备典型的PBL 案例，设计合适的讨论问题，并根据教学大纲及案例的特点设计每周的Seminar 主题；（2）学员每5 人一个小组，每组选组长1 名，分组展开讨论、发现问题，查阅资料、收集资料；（3）学员反馈总结。以脓毒症为例，教师设计脓毒症的PBL 病案，学员分组讨论，针对脓毒症的病因、发病机制、临床表现、治疗及预后分别提出问题、查阅资料、反馈总结，对于PBL 病案中未涉及到的脓毒症治疗的最新进展及指南推荐做Seminar 主题讨论。

1.3 教学效果及评价方法

教学效果从以下两个方面进行评价：（1）学生对课程满意度调查表，由教务部统一印制。包括：学习兴趣、知识面拓展、解决问题的能力及医患沟通能力。共发放调查表122 份，回收有效表122 份。（2）临床学习考核包括三方面：理论考试（30 分）、基本技能（30 分）及病例分析（40 分）。均采用统一的试题及评分标准。其中基本技能包括病史采集、查体、临床诊断及鉴别诊断、疾病治疗、医患沟通及模拟人深静脉穿刺及气管插管等方面。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对数据进行处理。计数资料采用（%）表示，计量资料采用（）表示。学生对课程满意度调查表数据为计数资料，采用χ2检验进行组间比较；临床考核成绩为计量资料，采用独立样本t检验进行组间比较。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 课程满意度情况

学生对课程满意度调查显示，传统教学组及PBL-Seminar 组在学习兴趣提升、知识面拓展、解决问题的能力及医患沟通能力组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），参加PBL-Seminar组学员的各项调查满意度均高于传统教学组，见表2。

表1 教学组和传统教学组学员一般情况比较

表2 课程满意度情况 [人（%）]

2.2 临床学习考核情况

学员临床学习考核情况显示，PBL-Seminar 组理论考试、基本技能及病例分析考核情况优于传统教学组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学员临床学习考核情况（分，）

表3 两组学员临床学习考核情况（分，）

3 讨论

重症医学是一门年轻的学科，在危重症疾病的抢救中发挥着至关重要的作用。危重症患者病情严重复杂，患者死亡率高。因此，要求重症规培及进修医师培训结束后，能够具有扎实的重症医学理论知识及临床技能。重症临床教学的主要目的不仅是加深巩固基础知识，更重要的是要培养学员的临床思维能力及自主学习能力，以及将来在工作中应对危急重症的实战能力。

PBL 教学模式最早由加拿大McMaster 大学医学院提出并开始实施，是以问题为基础、学生为中心、指导教师为导向的小组讨论式教学方法[1]。带教老师根据专科教材和大纲要求提出问题情景，经过学生的讨论，提出更多的问题进一步地学习，从而促进学生形成主动学习的习惯，培养有效运用知识解决问题的能力[2]。

如果只采用PBL 教学法，教学上难免会有遗漏或缺失[3]，且由于提出的问题常常较为分散，重点不突出，学生很难深入讨论一种疾病或一种技术[4-5]。针对PBL 教学中存在的部分知识点分散，重点不突出等问题，补充应用Seminar教学，使得两者较好的相结合。

Seminar 研讨式教学方法起源于德国洪堡大学，是学生就某一问题与教师共同讨论的学术交流形式[6]，这种教学方法是学生们将课前认领的内容做出充分准备，成为某一主题的主讲人，充分发挥学生的参与，与带教老师共同就学术问题进行多层次的讨论，从而加强对某一问题的深入认识，以提高学生深入学习的能力[7]。

PBL-Seminar 相结合教学法是一种创新、有效的研讨型教学方法[8]。将PBL-Seminar 教学应用到重症医学临床教学中，对带教老师要求较高[9]。首先要求带教老师有丰富的临床经验，有扎实的理论知识，注重学科间的交叉，能够将知识融汇贯通。带教老师需要充分备课，根据教材及培训大纲认真设计典型病案，巧妙设计问题，恰当制定Seminar 讨论主题，把握每场讨论的方向和节奏，讨论过程中适时的进行回顾和总结[10-11]。本研究发现，PBLSeminar 组在课程满意度调查方面高于传统教学组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；学员普遍认为PBL-Seminar 教学更有助于学习兴趣提升、知识面拓展、解决问题的能力及医患沟通能力的提高。在临床学习考核方面，PBL-Seminar 组的学员在理论考试、基本技能、临床病例分析方面的能力显著高于传统教学组。这说明PBL-Seminar 教学更能优化教与学的过程，对培养学员的临床实践能力有很大的帮助[12-13]。

当前，重症医学人才的标准和要求不断提高，将PBL-Seminar教学模式引入到重症医学临床教学中，可最大限度的激发学员学习兴趣，培养创新和独立思考能力，增强临床实战能力打好坚实的基础。