企业补充医疗保险管理现状及实践创新研究

李海峰

摘 要 为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，推进构建以人民为中心的社会保障体系，更好地满足企业职工对美好生活的需要，本文分析了企业补充医疗保险的必要性、建立形式和管理现状，有针对性地提出了健全制度体系、利用大数据分析建立保险动态优化机制等方面的实践创新思考，通过吸收和运用前沿的医疗保障研究、管理成果，进一步促进企业补充医疗保险制度的健全。

关键词 补充医疗保险 医疗保险 对策

1998年，国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），标志着我国医疗保险改革启动。医保改革坚持了“低水平，广覆盖”的原则，[1]建立了以社会医疗保险为主，医疗救助、补充医疗和商业健康保险为辅的制度架构。截至2018年末，基本医疗保险参保人数达134452万人，参保覆盖面稳定在95%以上，[2]人民群众基本上参加了一种乃至多种配合的医疗保障产品，全面医保体系建设不断完善。

党的十九大开启了新时代国家发展的新征程，确立了以人民为中心的发展思想，对社会保障体系建设和健康中国战略实施做出了明确的部署。深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，积极稳妥地推进医疗保险事业的完善、改革，不斷健全企业补充医疗保险体系，是企业践行习近平新时代中国特色社会主义思想的具体实践之一。

一、建立企业补充医疗保险的必要性

我国医疗保险制度改革的目标是实现多层次的医疗保险体系。[3]在参加基本医疗保险的基础上，国家鼓励企业建立补充医疗保险制度，保障职工医疗待遇水平。企业建立补充医疗保险的必要性主要体现在以下几个方面：

第一，有效保障职工医疗水平。从经济发展水平考虑，我国的医疗保障体系属于普惠式体系，基本医疗保险保障层次较低。对于超过统筹基金支付最高限额的大病风险，企业补充医疗保险有助于减轻职工医疗费用负担，为员工提供额外保障。

第二，满足职工医疗多样性的需要。从医疗发展阶段来看，参保单位和个人对医疗需求呈现多样化差异，而基本医疗保险保障水平单一，建立企业补充医疗保险可以满足不同行业、企业、人群多样化的医疗需求。

第三，促进企业与职工的良性互动。补充医疗保险属于企业福利性质保障，体现了以人为本的理念，有助于增强职工归属感，达到吸引人才、稳定队伍、激发活力的作用。

第四，国家鼓励企业建立补充医疗保险。财政部国家税务总局《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号）规定，为企业提供税收优惠的政策支持，减轻了企业负担。

第五，补充医疗保险有助于建立多层次的医疗保险体系，增强了基本医疗保险“低水平”的可能性。在一定层面上也促进了商业医疗保险的发展，对社会稳定起到了积极作用。

二、企业补充医疗保险的建立和形式

在参加基本医疗保险并按时足额缴费的基础上，具备一定经济能力的企业可以建立补充医疗保险。常见的2种形式包括：

第一，企业内部自主建立。有实力的企业，可自主建立或行业统筹建立相应的经办、管理机构，在规定费用范围内开展医疗费用报销。

第二，与商业保险机构合作。常见形式有：一是参加商业保险公司运营的补充医疗保险项目，以企业为投保人，职工为被保险人，以企业向商业保险公司投保的方式建立补充医疗保险。二是依托保险公司、社保经办机构建立企业补充医疗保险，充分利用保险公司、医保经办机构的业务优势，通过签订业务经办委托协议，建立、实施补充医疗保险制度。

三、补充医疗保险的管理现状

第一，企业补充医疗保险发展相对缓慢。一是补充医疗保险尚未有政策约束，导致补充医疗保险管理发展缓慢。二是企业自身发展过程中，没有建立成熟的基金管理方案。

第二，费用使用的公平性问题严峻。随着医疗水平的不断提高，出现了大病医疗费用负担比高、超前医疗消费和过度医疗消费等问题。2007—2017年京津冀地区次均门诊费用和人均住院费用年均增速分别达到了3.56%、3.23%、3.90%和2.90%、4.27%、5.86%，[4]费用公平性、道德风险等问题凸显。

第三，多层次医疗保险体系协调性不强。基本医疗保险是一个相对范畴，保险政策具有阶段性、地域性和动态性。我国尚未建立涉及投保人群、职业类别、年龄构成、免赔额、给付比等因素影响的、完善完备的大数据分析系统，未建立统一的多层次医疗保险的综合管理体系。

第四，企业补充医疗保险管理能力水平各异。企业补充医疗保险经办机构应实时、准确地掌握相关政策标准，严格履行审批程序。补充医疗保险日常业务涉及工作量大、政策性强，给日常管理带来了挑战。

第五，商业健康保险市场还没有获得充分开拓。在承保人方面，企业补充医疗保险赔付率和实际投资收益率的巨大逆差，造成商业保险公司承保积极性不高。在被保险人方面，职工健康投资的意识不强，没有自主配置医疗保险的主观性，尚未实现对社会基本医疗保险保障范围的全面补充。

四、完善企业补充医疗保险管理的建议

第一，深化基本医疗保险制度改革，不断提高城镇职工基本医疗保险的保障水平，减轻企业负担。同时继续出台企业补充医疗保险的相关优惠政策，适时建立企业补充医疗保险的政策约束机制等关键制度，构建高效率的运行机制。

第二，建立医保经办机构、企业和商业保险等协调机制，共享政策法规和保险运营数据、待遇等的指导和干预。补充医疗保险经办机构应主动接受当地劳动保障行政管理部门的政策指导与监督，做好与属地医保政策的衔接。

第三，坚持补充医疗保险的公平性原则，提高基金使用效率。一是符合保险补偿的功能定位，参保人员得到的补充以其损失额为限，做到合理补偿、适度补偿，不能获利，如建立个人账户、预分配医疗资金等形式。二是体现保险的稳定功能，重点保障超过个人承受能力的重大疾病风险，同时兼顾一般疾病风险。