品管圈降低卒中患者住院期间便秘发生率的应用研究

陈霞，侯晓红，李敏，杜艳，殷霞丽，崔新，张振美，宋梅，杨丽娟

便秘是由于各种原因导致了粪便有干结、排便次数减少、排便困难或不尽等便秘症状[1]。卒中患者由于活动能力、饮食结构及环境、排便方式改变等其他原因，常出现便秘，发生率高达60%～90%[2-3]。便秘会加重中枢神经系统神经元损害，同时患者用力排便会增加心肺功能负担，诱发心肌梗死或再次发生脑出血，甚至猝死等严重并发症，影响患者预后[4]。因此，保持大便通畅对卒中患者极为重要。山东大学省立医院神经内科卒中患者住院期间便秘发生率为67.64%。为此，科室将品管圈活动方法应用于降低卒中患者便秘发生率，并推广至医院保健神经内科，取得良好效果。现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 便利取样法选取神经内科2016年7月10日-8月30日170例缺血性卒中患者为改善前组，选取2016年11月14日-12月24日142例缺血性卒中患者为改善后组，对两组患者便秘发生率进行比较分析。2017年7-8月将改善措施推广至保健神经内科，分别对推广前2017年5月1日-6月30日及推广后2017年9月1日-10月17日各200例缺血性卒中患者进行查检。患者纳入标准：年龄＞18岁；具有部分自理能力（mRS评分≤3分）；既往无卒中病史；诊断为缺血性卒中。排除标准：已有明显肝肾功能不全、恶性肿瘤、直肠结肠器质性疾病及卒中发病前已有便秘的患者。便秘按功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准诊断，必须包括以下至少两个症状：①至少有25%排便感到费力；②至少有25%排便为块状便或硬便；③至少有25%排便有排便不尽感；④至少有25%排便有肛门直肠阻塞感；⑤至少有25%排便需要人工方法辅助；⑥每周少于3次排便[5]。

图1 神经内科卒中患者住院期间便秘发生率改善前柏拉图

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈小组 通过自愿报名形式成立品管圈活动小组，共8名圈员，主管护师1名，护师5名，护士2名，均为本科学历。圈长由神经内科护士长担任，负责品管圈活动组织策划及协调。内科总护士长及科室主任任辅导员，对品管圈活动进行支持。建立圈外参与机制，由护理部负责品管圈活动培训的外科总护士长担任圈外顾问，负责对品管圈活动辅导及进度督导。通过投票表决确定圈名为“NONE”圈。

1.2.2 选定主题 圈员头脑风暴列举科室工作中的问题，从上级重视程度、可行性、迫切性及圈能力4个方面进行打分，最终确定降低卒中患者住院期间便秘发生率为本次活动主题。

1.2.3 拟定活动计划 通过绘制甘特图制定活动计划，本次活动时间为2016年7-12月。按照品管圈十大步骤，明确各步骤的负责人，主要运用头脑风暴法、甘特图、柏拉图、矩阵图、雷达图、流程图、鱼骨图等品管工具。

1.2.4 现况把握 制定卒中患者住院期间便秘查检表，包括疾病、饮食、药物、排便情况、知识、心理、活动、医务人员、年龄及其他因素，得出便秘发生率为67.64%。按照“二八定律”（即80/20定律或关键少数法则）得出“饮食方面、排便情况改变方面、活动方面、患者便秘相关知识缺乏”4项为本期活动的改善重点（图1）。

1.2.5 目标设定 根据改善重点及圈能力拟定改善目标。目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=67.64%-（67.64%×0.8013%×0.6%）=35.12%。因此拟定目标值为35.12%。

1.2.6 解析 运用头脑风暴法，绘制鱼骨图，找出各改善重点的原因（图2～图5）。圈员对原因进行重要性评分，按照“二八定律”选出13条要因。2016年9月8日-10月12日利用卒中患者住院期间便秘原因查检表对102例患者查检，进行真因验证。既往文献指出，疾病因素、药物因素是卒中患者发生便秘的特殊原因，在卒中患者疾病过程中为难控原因，在此次品管圈活动中不作为主要原因考虑[6]。通过绘制柏拉图，按照“二八定律”找出“患者饮食相关知识缺乏、患者排便姿势改变、患者活动相关知识缺乏、医务人员宣教标准不统一”4项真因（图6）。

1.2.7 对策拟定及实施 圈员头脑风暴寻找对策，并依据可行性、经济性及圈能力进行对策选定，共整合出“加强多样化知识宣教；训练患者床上排便；制定宣教流程，加强培训考核”3项对策。

图2 饮食方面导致便秘鱼骨图

图3 排便情况改变导致便秘鱼骨图

图4 活动方面导致便秘鱼骨图

图5 便秘相关知识缺乏导致便秘鱼骨图

1.2.7.1 加强多样化知识宣教 制定卒中患者便秘风险因素评估记录表，对所有卒中患者入院时即进行便秘风险评估，对有便秘风险的患者进行饮食指导及活动指导。卒中患者因疾病因素会导致肠蠕动功能减弱，且使用脱水剂、利尿剂等药物可抑制肠蠕动，导致排便能力下降，故卒中患者易产生便秘，因此加强其知识宣教尤为重要[6]。为保证宣教质量及提高患者依从性，采取多样化指导模式，如发放文字图片资料、制作饮食展板、建立便秘教育工作坊等。每周二、周五16∶00邀请患者及其家属参加便秘饮食知识竞答，提高知识知晓率。鼓励患者床上主动或被动活动，如直腿抬高法、双腿蹬车法，促进肠蠕动。指导患者腹部按摩：食指、无名指自右下腹盲肠部开始，沿结肠蠕动方向进行，腹部下限1～2 cm，并拍摄视频，每天16∶00病区播放。

1.2.7.2 训练患者床上排便 为患者创造良好的排便环境，适当遮挡，保护患者隐私，便后立即通风，保持空气清洁。患者入院后，责任护士每天10∶00到所管卧床患者床边进行床上坐便指导，并督导患者练习。鼓励患者有便意时及时排便，并养成定时排便习惯，通常在饭后半小时左右。此外，利用引导式教育，指导患者回忆之前的排便习惯和动作。必要时，根据患者具体病情合理利用缓泻药物减轻患者症状。

1.2.7.3 制定宣教流程，加强培训考核 完善卒中患者便秘宣教流程，细化宣教内容，并制定宣教路径单，医务人员可以此进行系统、规范的便秘宣教，包括饮食、活动、环境、用药、心理护理等。此外，设立便秘宣教质控组，护士长任组长，负责对护士进行相关知识培训及考核。采用21天效应，连续督导21 d，促进护士习惯的养成。

1.2.8 活动实施后的效果调查 2016年10月12日-11月14日在神经内科进行为期1个月的对策实施，对策实施后，2016年11月14日-12月24日利用查检表对142例卒中患者查检，调查卒中患者便秘发生率、目标达成率、各检查项目改善情况，以及圈员责任心、幸福感、自信心、积极性、品管手法、协调沟通、解决问题能力、团队凝聚力方面的无形成果的变化情况（采用给圈员打分，优秀为5分；可以为3分；差为1分），并于半年后再次调查神经内科入院卒中患者的便秘发生率，查看措施的维持效果。半年后将措施推广至保健神经内科，并于1个月后调查保健神经内科卒中患者便秘发生率。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料以频数、百分率进行统计描述，组间差异性比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图6 真因验证柏拉图

2.1 一般资料 神经内科对策实施前共纳入患者170例，年龄范围30～90岁，平均年龄（60.19±12.18）岁，男性104例，女性66例；实施后纳入患者142例，年龄范围32～89岁，平均年龄（58.06±10.95）岁，男性98例，女性44例。两组患者在年龄（t=1.61，P=0.11）、性别（χ2=2.08，P=0.15）方面比较，差异无统计学意义。保健神经内科对策实施前纳入患者200例，年龄范围30～87岁，平均年龄（60.96±11.69）岁，男性137例，女性63例；对策实施后纳入患者200例，年龄范围32～89岁，平均年龄（60.45±11.92）岁，男性143例，女性57例。两组患者在年龄（t=0.44，P=0.66）、性别（χ2=0.43，P=0.51）方面比较，差异无统计学意义。

2.2 有形成果 改善对策实施后，神经内科卒中患者住院期间便秘发生率为27.46%，改善前后便秘发生率差异具有统计学意义（χ2=49.98，P＜0.01）。目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%=（67.64-27.46）/（67.64-35.12）×100%=123.55%。各检查项目改善前后比较结果见表1，除患者疾病方面和其他方面（陪护变动大）无统计学意义，其他项目比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。半年后神经内科卒中患者便秘发生率维持在20.06%。措施推广至保健神经内科后，推广前后卒中患者住院期间便秘发生率由改善前的66.50%降低到改善后的25.50%，差异有统计学意义（χ2=67.67，P＜0.01）。各检查项目改善前后比较结果见表2，除患者疾病方面和其他方面（陪护变动大）改善前后差异具有统计学意义，其他项目比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 神经内科卒中患者改善前后9项查检项目缺陷率比较

表2 保健神经内科卒中患者改善前后9项查检项目缺陷率比较

2.3 无形成果 通过品管圈活动，圈员责任心、幸福感、自信心、积极性、品管手法、协调沟通、解决问题能力、团队凝聚力方面明显提高，活动前后得分见表3及图7。

3 讨论

品管圈是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发形成数人组成的活动团队，通过合作、集思广益，按照一定的程序，运用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题，是将以物为中心的传统管理转变为以人为中心的现代管理，可以提高护理质量和护理效率，已广泛应用于护理质量改善活动[7-8]。卒中具有高致残率、高病死率，卒中发生后患者常会存在吞咽功能障碍，既往研究显示，品管圈应用于卒中后院内患者管理改善方面较多，如提高患者良肢位（瘫痪肢体按功能位摆放）摆放率、预防患者误吸、提高患者吞咽困难康复训练依从性及提高患者健康教育质量等方面，但在降低卒中患者便秘发生率方面文献不多[9-15]。然而，由于卒中患者卧床时间长、药物因素及疾病因素等，便秘发生率较高，文献报道此类患者便秘发生率为40%～60%[1-3]。此外，便秘是诱发卒中再发的重要因素之一，用力排便使腹内压升高，可诱发心脑血管疾病发作、引起肛肠疾患等[7]。因此，本研究探讨降低卒中患者便秘发生率的意义重大。

刘萍等[16]研究中，卒中患者便秘发生率由60.76%降至24.05%；文月珍等[7]研究中，便秘发生率由47.89%降至15.6%；康爱玲[17]研究中，便秘发生率由61.8%降至24.2%。本研究与既往研究结果类似，神经内科患者便秘发生率由67.64%降至27.46%，保健神经内科患者便秘发生率由66.5%降至25.5%，效果显著，并促进了护理质量改进，保障了患者更优良的健康状况。与既往研究不同的是，本研究关注品管圈活动的持续效果，于活动结束后持续追踪半年的维持效果（20.06%），并将措施应用于保健神经内科，探讨措施的推广效果。目前临床对于卒中患者便秘的治疗，主要分为非药物治疗和药物治疗，除此之外，便秘的健康教育也非常重要，本研究注重对患者的健康教育及训练患者排便习惯。通过发放文字图片资料、制作展板、邀请患者及其家属参加便秘饮食知识竞答等教育工作坊，进行多样化的健康知识宣教；并选择餐后半小时左右排便，建立患者时间条件反射，同时进行运动指导，有效促进肠道蠕动。通过本研究，完善了院内卒中患者便秘宣教流程，并制定了宣教路径单，设立了便秘宣教质控组，便于护理人员及时识别出有便秘风险的患者，进行系统、规范的便秘宣教。

表3 品管圈活动前后所有圈员的无形成果改善情况

图7 无形成果雷达图

通过此次活动，增强了圈员解决问题的能力。在整个活动中圈员们积极主动相互学习，圈长调动大家积极性、主动性，增加了圈员之间的团结与协作，每一位护士都主动成为患者的责任护士，为患者提供更安全、更优质的护理服务，促进了临床护理工作流程的合理化、规范化，能够更好地解决临床实际问题，提高患者满意度。

本研究具有一定的局限性，首先，仅在缺血性卒中患者人群进行了研究，患者人群较局限；其次，由于疾病因素影响复杂，本研究纳入的是生活部分自理的患者，未将疾病因素作为主要影响因素考虑；另外，本研究未关注患者大便量和质，在以后的研究中应完善大便评估内容，及早发现患者排便中的异常，以为患者整体健康状况提供评估指导。

总之，通过品管圈活动，神经内科住院患者便秘发生率显著降低，临床护理质量得到了改进，为住院患者降低便秘发生风险提供了临床依据，可以在院内其他科室进行推广，以利于更好地保障患者住院期间的整体健康状况，促进患者疾病的恢复。

【点睛】通过品管圈活动，神经内科和保健神经内科住院卒中患者便秘发生率显著降低，其改进措施可在院内其他科室推广。

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