急诊救治肺栓塞的临床研究新进展

庞祖普

摘要：肺栓塞在急诊科较为常见，患病率、误诊率、漏诊率、病死率均较高，需加强临床救治，挽救生命，改善预后。目前，临床就肺栓塞急诊救治措施研究较多，现就其中研究新进展做出综述，以期为今后相关临床实践、研究提供必要参考依据。

关键词：肺栓塞;急诊;救治;新进展

中图分类号：R563.5 文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2019）04-229-002

肺血栓栓塞症（肺栓塞）是一种常见急诊危重症，主要由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引发肺循环障碍造成的。该病包括大块肺栓塞、次大块肺栓塞、非大块肺栓塞三种类型。多数急性肺栓塞患者早期症状缺乏特异性，其中首发症状为呼吸困难者占85%左右，存在胸痛症状者占50%左右，其他症状包括咳嗽、咯血、晕厥等。急性肺栓塞患者發病后1h内死亡率较高，且病情凶险、隐蔽，因此临床需尽早采取积极措施进行救治。现就肺栓塞患者急诊救治措施及研究新进展做出如下综述：

1肺栓塞急救措施

肺栓塞患者急诊急救期间需密切监测生命体征变化，了解基础情况、病史，查体，常规03心电图、血浆D-二聚体、CT肺动脉造影等检查。张德东等还提出，针对疑似急性肺栓塞患者，需先评估临床症状，进行初始危险分层，最后实施逐级选择，以更好明确诊断结果：针对高危患者，尽早行CT肺动脉造影检查，但非高危患者可不用必须行额外影像学检查，以减少辐射损伤。针对急诊检查发现高度可疑或己确诊肺栓塞患者，及时进行高流量吸氧，持续10min，随后调整为持续低流量低氧，以纠正缺血缺氧恶性循环，避免病情加重。快速创建静脉通道，针对存在呼吸停止或心跳骤停者，尽早行人工心肺复苏技术，创建循环通道，进行镇静止痛、酶学试验、溶栓前期监护准备等处理。针对出现休克现象者，及时行抗休克疗法，给予5-25ug/kg多巴胺丁胺，联用其他血管加压药物、扩血管药物进行综合抗休克疗法。此外，抗凝在栓塞发展及再发控制中具有重要作用，能经由自身纤溶机制，对己存在的血栓进行溶解。钟远芹等认为，急诊救治中针对高度怀疑急性肺栓塞但尚未证实者，需及时给予恰当抗凝治疗，以控制病情。刘晓峰等提出早期溶栓恰当治疗时机应为确诊时间未超过2周时，更利于病情改善。而溶栓能促使血栓溶解，使得肺组织灌注恢复，逆转右心衰竭，促使肺毛细血管血容量增加，控制病死、复发。目前，临床推荐采用尿激酶、重组人组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓。尿激酶、重组人组织型纤溶酶原激活剂用药12h内溶栓疗效相当，但重组人组织型纤溶酶原激活剂作用发挥更快，能尽早促使肺动脉内皮损伤程度减轻，控制慢性血栓栓塞肺高压的发生，故推荐作为首选溶栓药物。

2肺栓塞救治新进展

（1）介入技术近年来，随着医学技术快速发展，急性肺栓塞救治中介入技术逐渐成熟，包括介入溶栓、介入碎栓等。其中，介入溶栓能去除肺动脉及主要分支内血栓，促使右心室功能尽快恢复，改善预后，但溶栓药物选择也是影响其作用发挥效果的关键。冯琦琛等在对19例急性高危型肺栓塞患者进行调查分析时，发现经尿激酶、重组组织型纤溶酶激活剂行介入溶栓均能达到理想效果，但后者溶栓时间更短，且术后心率、血压、血氧饱和度等指标改善效果更佳，出血发生风险低。目前，介入碎栓被推荐应用于治疗高危型肺栓塞，能促使血流动力学尽快改善，降低右心室后负荷，为临床诊疗贏得时间。张铠掣在1例致死性肺栓塞女性患者治疗中应用导管旋转碎栓联合导管溶栓，效果理想。郭海芹等同样在43例急性肺栓塞患者中应用介入治疗，即导管溶栓、导管碎栓，发现患者症状明显改善。但临床就导管旋转碎栓的研究仍较少，缺乏大样本调查分析。

（2）体外膜肺氧合体外膜肺氧合在急性肺栓塞救治中的应用，能为患者提供机械辅助支持，用于心脏支持、呼吸支持、心肺复苏。该方法最早应用于1976年，现阶段，随着医学技术快速发展，急性肺栓塞临床救治中体外膜肺氧合技术逐步成熟。该方法主要是将静脉血引入管路内，经膜式氧合器氧合，再将血液进一步灌入体内，可促使肺血流量减少，降低肺动脉压力及右心负荷，改善右心功能。此外，膜式氧合器能为机体提供较多的氧供，对低氧血症进行缓解，维持循环、呼吸稳定，赢得进一步诊治机会。陈胜兰等在1例急性肺栓塞患者救治中联用介入治疗、体外膜肺氧合，结果显示病情明显好转，预后良好。此外，体外膜肺氧合可促使后负荷降低，控制心肌耗氧量，改善冠状动脉灌注，在大面积肺栓塞救治中效果显著。高文卿等在1例类急性心肌梗死的大面积肺栓塞患者急诊救治中应用体外膜肺氧合，效果理想，且并发症少。赵湛元等调查分析了3例经传统治疗无效而行体外膜肺氧合救治的成人大面积肺血栓栓塞患者的临床资料，均在体外膜肺氧合辅助下完成肺动脉造影检查，确诊后及时行抗凝或肺动脉血栓摘除术，结果显示血气分析指标明显改善，认为能在短时间内维持患者呼吸循环功能，为进一步诊治创造机会。

（3）其他叶宝华提出在急性肺栓塞合并低血压患者溶栓、抗凝治疗加用参附注射液，该药主要由红参、黑附片提取物组成，在四肢厥冷、虚脱等阳性脱证治疗中效果理想，而这些症状类似于现代医学休克、心力衰竭等表现。参附注射液能促使心肌收缩、心排血量增强，改善微循环，增加脑血流量，在肺栓塞所致低血压休克治疗中可能发挥作用，但仍缺乏更深层次调查研究。

3讨论

临床加强肺栓塞患者急诊救治至关重要，且随着医学技术快速发展及对肺栓塞研究的不断深入，必将有更多新型救治措施应用于临床，改善患者预后。