维持性血液透析患者社会功能的影响因素分析

郑秋怡 叶玉球 李泽泉 余振滔 刘迅

【摘要】 目的 探讨影响维持性血液透析患者社会功能的因素。方法 选取72例维持性血液透析患者，调查患者的一般人口学资料，使用中文版的肾脏疾病生活质量简表（KDQOL-SFTM）中工作状况、社交质量和社交功能等项目评价患者社会功能，并收集患者临床、影像学资料，采用单因素和多因素Logistic回归分析工作状况、社交质量和社交功能的影响因素。以影响因素的平均值或中位数为标准，分为低值组与高值组，比较组间社会功能得分差异。结果 单因素和多因素Logistic回归分析显示，同型半胱氨酸（OR = 1.047，95%CI 1.000 ～ 1.095，P = 0.048）是工作状况的影响因素，透析龄（OR = 1.302，95%CI 1.116 ～ 1.519，P = 0.001）、CRP（OR = 0.920，95%CI 0.870 ～ 0.972，P = 0.003）、透析后舒张压下降值（OR = 1.078，95%CI 1.023 ～ 1.135，P = 0.005）为社交质量的影响因素，CRP（OR = 1.107，95%CI 1.046 ～ 1.171，P<0.001）、收縮压下降值（OR = 0.952，95%CI 0.925 ～ 0.980，P = 0.001）为社交功能的影响因素。其中透析龄、舒张压下降值组、CRP的低值组与高值组间的社交质量或社交功能得分比较差异均有统计学意义（P均<0.05）。结论 透析龄、CRP、透析后舒张压下降值是影响社会功能的相关因素，临床医师应有针对性地进行干预以提高患者的社会功能。

【关键词】 维持性血液透析;社会功能;危险因素

Risk factors of social function in patients receiving maintenance hemodialysis Zheng Qiuyi， Ye Yuqiu， Li Zequan， Yu Zhentao， Liu Xun. Medical College， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510030， China

Corresponding author， Liu Xun， E-mail： naturestyle@ 163. com

【Abstract】 Objective To explore the risk factors of social function of patients receiving maintenance hemodialysis. Methods A total of 72 patients treated with maintenance hemodialysis were enrolled. Kidney Disease Quality of Life Scale Short Form was utilized to measure the work status， social quality and social function. Demographic data， clinical data and imaging data were collected. The risk factors of work status， social quality and social function were retrospectively analyzed by univariate and multivariate logistic regression analyses. All patients were assigned into the low and high value groups according to the mean or median value of different risk factors. The score of social function was statistically compared between two groups. Results Homocysteine （OR = 1.047， 95%CI 1.000-1.095， P = 0.048） was a risk factor of work status. The dialysis vintage （OR = 1.302， 95%CI 1.116-1.519， P = 0.001）， C-reactive protein （OR = 0.920， 95%CI 0.870-0.972， P = 0.003） and the decrease value of diastolic blood pressure after dialysis （OR = 1.078， 95%CI 1.023-1.135， P = 0.005） were the risk factors of social quality. C-reactive protein （OR = 1.107， 95%CI 1.046-1.171， P < 0.001） and decrease value of diastolic blood pressure （OR = 0.952， 95%CI 0.925-0.980， P = 0.001） were the risk factors of social function. Among them， the scores of social quality or social function significantly differed between the low and high value groups regarding the dialysis vintage， decreased diastolic blood pressure and C-reactive protein （all P < 0.05）. Conclusions Dialysis vintage， C-reactive protein and decrease of diastolic blood pressure after dialysis are the risk factors of social function. Physicians should deliver corresponding interventions to improve the social function of patients.

【Key words】 Maintenance hemodialysis;Social function;Risk factor

我国约有1.2亿名慢性肾脏病（CKD）患者，截至2014年底，近34万终末期肾病（ESRD）患者需要接受维持性血液透析（MHD）的治疗[1]。研究表明，血液透析患者比其他肾病患者遭受更多躯体上的不适，如肌肉痉挛和皮肤瘙痒[2]。此外，抑郁和焦虑等心理疾病在血液透析患者人群中的发生率更高[3-4]。这些因素会直接影响患者的透析质量及生活质量[5]。生活质量的下降又会影响患者的病死率和住院率[3]。由此，研究健康相关的生活质量及其影响因子对改善MHD患者预后有重要的临床意义。研究表明，社会功能是影响MHD患者生活质量的重要因素，也是体现个人社会生存质量的一项指标[6]。但是，目前专门研究MHD社会功能的相关研究较少。因此，本研究旨在探究影响MHD患者社会功能的相关因素，并根据这些因素来进行针对性干预，以期提高患者的社会功能改善其预后。

对象与方法

一、研究对象

采取横断面研究，利用PASS软件计算本研究所需要的最小样本量为62 （功效为0.9，α= 0.05），选取2015年12月在中山大学附属第三医院肾内科进行MHD的72例ESRD患者为研究对象。纳入标准：①年龄18 ～ 85岁;②接受MHD治疗，时间超过3个月;③有正常认知功能并愿意配合研究;④病情稳定，无严重并发症。排除标准：有精神疾病或合并急性肾功能不全。本研究经中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准，所有研究对象已签署知情同意书。

二、研究方法

1. 调查工具

包括：①一般资料调查表，内容为患者年龄、性别、透析龄、婚姻状况、教育水平、年收入、工作状态及基础疾病[6]。②肾脏疾病生活质量简表（KDQOL-SFTM），本研究选用中文版的KDQOL-SFTM，并选择与社会功能相关的问题进行研究，这些问题分别代表工作状况（20、21）、社交质量（13a、13c、13e）、社交功能（6、10），见表1[7]。在问题6、13a、13c、21中，得分越高代表生活质量越差，而在问题10、13e、20中，得分越高代表生活质量越好。

2. 數据收集

在患者进行血液透析过程中发放问卷，并让患者填写，填写完毕后回收问卷，收集研究对象的一般资料和生活质量简表。本研究共发放134份问卷，丢失问卷24份，剔除数据缺如问卷38份，最后有效问卷为72份（53.7%）。记录患者透析前的血清肌酐、同型半胱氨酸、总铁结合力、血清铁、超滤量、CRP、透析前舒张压、透析后舒张压、透析前收缩压、透析后收缩压等实验室数据及心脏彩色多普勒超声（彩超）相关的影像学资料。

三、统计学处理

采用SPSS 20.0进行数据分析。正态分布计量资料以表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素和多因素Logistic回归分析工作状况、社交质量和社交功能的影响因素。以影响因素的平均值或中位数为标准，分为低值组与高值组，对2组相应KDQOL-SFTM分值进行秩和检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、研究对象与剔除对象的一般资料比较

提供有效数据的72例患者与提供数据缺如问卷的38例患者的性别、年龄、透析龄及基础疾病比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。

二、72例MHD患者的临床数据分析

72例MHD患者的白细胞（6.6±1.8）×109/L，

血小板164（70）×109/L，血红蛋白（112±13）g/L，

网织红细胞血红蛋白量29.4 （8.0） g/L。CRP 2.7（5.9）mg/L。血铁10.3（9.0）μmol/L，总铁结合力（32.1±5.4）μmol/L，转铁蛋白饱和度0.35（0.26），白蛋白38.1（3.1）g/L，球蛋白28.5（5.2）g/L，

血钾（4.8±0.9）mmol/L，血钠（139±3）mmol/L，

血碳酸氢根（20±3）mmol/L，血钙（2.2±0.2）mmol/L，

血磷（1.8±0.5）mmol/L，血清肌酐（1 086±262）μmol/L，血尿酸514（124）μmol/L，β2-微球蛋白34（10）mg/L，铁蛋白734（459）μg/L，同型半胱氨酸（30±10）mmol/L，甲状旁腺素429（547）ng/L，总胆固醇4.1（1.3）mmol/L，甘油三酯1.2（0.9）mmol/L，HDL-C 1.0（0.4）g/L，LDL-C（2.4±0.8）g/L，透析前血尿素氮（28±6）mmol/L，

透析后血尿素氮（8±3）mmol/L，尿素氮下降19（8）mmol/L，透析前体质量（59±10）kg，透析后体质量54（15）kg，超滤量3（1）ml/min，尿素下降率0.68（0.13），透析前收缩压（154±21）mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）、舒张压（89±14）mm Hg、心率81（19）次/分，透析后收缩压（144±22）mm Hg、舒张压（86±13）mm Hg、心

率73（14）次/分，收缩压下降11（22）mm Hg，舒张压下降值1（13）mm Hg，心率下降值5（16）次/分，总体液量（31±6）L，细胞外液量（11.7±2.4）L，尿素清除指数1.4（0.5）。

三、72例MHD患者的影像学数据分析

72例MHD患者的室间隔（12.4±1.7）mm，左心室（48.8±5.7）mm，左室后壁（10.9±1.3）mm，LVEF（64.4±6.9）%，缩短分数（35.1±5.1）%，E峰/A峰0.92±0.43。无瓣膜钙化47例（65%），二尖瓣瓣膜钙化3例（4%），二尖瓣瓣环钙化1例（1%），二尖瓣后瓣瓣膜钙化3例（4%），二尖瓣后瓣环钙化7例（10%），二尖瓣前叶瓣膜钙化1例（1%），主动脉瓣瓣膜钙化19例（26%），主动脉瓣瓣环钙化3例（4%）。无瓣膜反流7例（10%），二尖瓣反流38例（53%），三尖瓣反流49例（68%），肺动脉瓣反流3例（4%），主动脉瓣反流46例（64%）。少量反流1例（1%），轻微反流19例（26%），轻度反流57例（79%），轻中度反流4例（6%），中度反流9例（13%），中重度反流2例（3%），重度反流3例（4%）。无其他心脏异常29例（40%），肺动脉高压23例（32%），左房增大20例（28%），右房增大4例（6%），升主动脉增宽3例（4%），主动脉瓣狭窄3例（4%），心包积液9例（13%），左室壁节段性运动减弱2例（3%），左室舒张功能减退1例（1%）。

四、MHD患者社会功能的影响因素

多因素Logistic回归分析显示，同型半胱氨酸（OR = 1.047，95%CI 1.000 ～ 1.095，P = 0.048）是工作状况的影响因素，透析龄（OR = 1.302，95%CI 1.116 ～ 1.519，P = 0.001）、 CRP （OR = 0.920，95%CI 0.870 ～ 0.972，P = 0.003）、透析后舒张压下降值（OR = 1.078，95%CI 1.023 ～ 1.135，P = 0.005）为社交质量的影响因素，CRP （OR = 1.107，95%CI 1.046 ～ 1.171，P < 0.001）、收缩压下降值（OR = 0.952，95%CI 0.925 ～ 0.980，P = 0.001）为社会功能的影响因素，见表3。

五、MHD患者社会功能的影响因素中低值组与高值组的KDQOL-SFTM得分比较

透析龄、舒张压下降值、CRP的低值组与高值组间的社交质量或社交功能得分比较差异有统计学意义（P均<0.05）。同型半胱氨酸、收缩压下降值的低值组与高值组间的工作状况或社交功能得分比较差异均无统计学意义（P均>0.05），见表4。

讨 论

本研究显示，透析龄与患者社交质量有关，这与既往研究结果类似。透析时间增加会妨碍患者进行日常活动，因此影响他们的生活质量。另一方面，透析龄增加也意味着患者需要花更多的时间独自呆在医院，导致其与亲人和朋友失去接触和联系[8]。有研究表明，大多MHD患者有抑郁倾向，他们心境低落、兴趣减少，这都会导致患者逐渐与周围人疏远[3]。然而，随着透析后认知功能的提高，如记忆、注意力和信息处理能力，患者的生活质量可能会因此改善[9]。尽管在以上研究中，有关透析龄和生活质量的结果是相反的，但有研究表明这可能与不同地区的透析频率及每次透析时间相关[10]。總而言之，这些研究提示透析龄和生活质量相关，但具体关系需要未来更多设计良好的大样本长随访的研究验证。

本研究还显示，CRP是社交质量或社交功能的影响因素。有研究显示，CRP与生活质量相关[11]。CRP是作为监测急性感染性疾病的一个常用指标，其值增加提示患者处于不良的健康状态，同时越来越多研究表明MHD患者的病死率与CRP呈正相关，其可能通过影响患者的血压及营养状态起作用[12]。这些因素都将影响患者的人际交往和日常社会生活。本研究提示，透析后血压下降对社会功能的维持是有益的。有学者指出，MHD患者因其容量负荷增加、交感神经系统活化及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等原因，高血压病的发生率会升高。高血压病不仅引起头晕、头痛、心悸、耳鸣等症状，还是MHD患者病死率增高的影响因素[13-14]。同时，有研究表明理想状态下的血压是ESRD的保护因素[15]。因此，降血压可以从多方面改善MHD患者的健康状况，进而改善患者的社会功能。

同型半胱氨酸通过损伤血管、引起机体氧化应激反应，最终加速血栓的形成，该值的升高与患者生活质量的下降是相关的。本研究的Logistic回归分析中，同型半胱氨酸是工作状况的影响因素，但其高低值与社会功能分值无关。因此，本研究结果的差异可能与未设置健康对照组、相关问题的漏填率过高相关，还需更完善的研究进一步研究两者的关系。

在既往类似的研究中，与生活质量相关的因素大部分为患者的一般情况，如年龄、性别、经济状态、教育水平等。本研究则更着重生活质量与临床数据的相关性，重点关注患者的社会功能，研究集中在简表的几项相关问题，因此，统计结果与类似研究产生差异。除此以外，研究结果的差异可能与研究对象群体的生活习惯相关，本研究的受访者多数不愿意暴露自己的隐私，以致在问卷中与一般情况相关的几项问题大多没有填写，数据收集不全，导致问卷有效应答率低。本研究还分析了患者的心脏彩超数据，但结果却无临床意义，这可能与研究的局限性有关。

综上所述，透析龄、CRP及透析后舒张压下降值与患者社会功能相关，提示临床可通过检测和干预这些指标提高MHD患者的社会功能，改善其生活质量。虽然透析龄是一项不可逆的因素，但对于透析龄长的患者，医务人员可以给予更多的关注和心理指导，提前开展预防措施，以降低其社会功能下降的发生率。CRP及血压是可以通过干预来改善的。因此，在ESRD患者进行透析的过程中，密切监测这些指标并及时予以对症治疗，对患者的预后及一定社会功能的维持是有帮助的。

参 考 文 献

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（收稿日期：2018-12-25）

（本文编辑：林燕薇）