意外伤害的保险赔付现况及防控思考

杨诗雨　张晓娜　张霄艳　李文敏

摘 要：加强对意外伤害的预防以及控制工作是维护我国公民人身安全的重要举措，与每年伤害导致死亡的人数相比，显然我国对意外伤害的防控工作做的并不到位，对伤害的防控工作远不及传染性疾病和慢性非传染性疾病的防控工作。基于我国目前意外伤害防控工作的现状问题，从国家、政府、公众、科研人员以及商业保险五个层面探讨加强我国意外伤害防控工作的具体措施并提出未来展望。

关键词：意外伤害;防控;现状;展望

近年来，随着我国经济的快速发展推动着健康保护措施的不断完善，加上科技对环境的改变以及生活质量的提高，意外伤害引起的死亡问题，越来越引起人们的关注。在中国，每年约有2亿人次发生各类伤害，因伤害死亡人数高达70多万人，占我国死亡总人数的9%[1]。每年因伤害产生的医疗费用达650亿元，因伤害停工、休工造成的经济损失达60多亿元[2]。意外伤害不仅给伤者造成躯体和精神上的痛苦与障碍，甚至会给伤者的家庭带来沉重的经济负担。因此加强对意外伤害的预防以及控制工作是当前的首要任务，本文对中国意外伤害防控的现状进行比较分析的基础上，指出目前我国意外伤害防控工作存在的问题，并借鉴国内外相关的文献研究，为我国意外伤害防控工作提出宝贵意见。

一、意外伤害的背景

随着我国经济的快速发展，极大地促进了我国医疗设施及医疗技术水平的进步。在全球范围内慢性病及相关传染病的发生率与死亡率呈现明显下降的同时，意外伤害仍呈现出一个高发的趋势。无论是发达国家还是发展中国家，意外伤害已成为造成居民死亡的首要原因之一，同时也是导致1-14岁儿童死亡的第一原因。目前，意外伤害已经是一种常见性的疾病问题，在全球范围内被确认为一大重要的公共卫生问题。

（一）意外伤害的有关概念

意外伤害是指凡是因为能力（包括各种物理、化学及生物方面因素的影响等）传递或干扰超过人体的耐受性造成的损伤，或窒息导致的缺氧，影响正常的活动，需要医治或康复。这种损伤包括躯体方面和精神方面的伤害;可能导致躯体暂时失去能力，或造成永久性残疾或障碍，严重者可导致伤者死亡[3]。

按照国际疾病分类标准第10版（ICD-9E编码）[4]，意外伤害可以分为以下14种类别：坠落，交通伤害、碰撞伤害、切割伤害、烧伤烫伤、异物咔噎进开放部位受到的伤害、咬伤、碰击伤、挤压伤、砸伤、爆炸伤、中毒、触电、环境或自然因素造成的伤害。意外伤害的特点在于外来的、突发的、非本意的，导致的死亡率较高，后遗症较多，造成的损失巨大。

（二）我国意外伤害的特征

根据《中国伤害预防报告》显示，中国每年约有2亿人次发生各类伤害，因伤害死亡的人数达到70万-75万（平均每天2000人次），每年因伤害而需要就医的人数约为6200万，占全年患病就诊人数的4%。有关数据显示，我国伤害死亡率自20世纪50年代以来在死因构成中居第九位，到了70年代上升至第七位，如今我国伤害的死亡率更是飙升至第四位，其中因车祸成为导致我国男性和城市居民的意外伤害死亡的首位原因。同时意外伤害死亡也是儿童死亡的首位死因[5]，我国每年约有近7万儿童死于溺水、交通事故等意外伤害，意外死亡占儿童死亡率的26.1%。

由于全国疾病监测系统所具有的代表性，根据《全国疾病监测系统死因监测数据集》[6]，我国伤害呈现出以下几个特点：第一，中国人因自杀而导致的死亡率稳居世界第一，大约每年世界人口的42%的自杀死亡发生在中国人中;第二，中国女性的自杀率远远高于男性，这种现象主要表现在农村;第三，由于车祸导致意外死亡的频率一直呈现上升的趋势，目前交通事故死亡是中国人特别是中国男性意外死亡的第一位死因（中国男性的意外伤害风险明显高于女性，男性的总体意外伤害风险约为女性的1.3倍，尤其是中青年（20岁-59岁），男性意外伤害风险更是女性的2.38倍[7];第四，淹死是导致我国人群意外死亡的第三位死因，并且他杀的死亡率近年来逐渐呈现快速上升的趋势。近年来由于全球化对我国经济以及社会等多方面的影响，我国的伤害模式逐渐朝向世界趋同的方向发展。

我国意外伤害的发生率受当地社会发展水平以及伤害统计标准不一致等因素的影响，在不同的地区也存在差异，如根据相关研究，2014—2015年山东省烟台等三市农村居民意外伤害发生率为8.57%，高于山东省部分地区11902名农村居民意外伤害发生率（7.36%）;浙江省农村的意外伤害发生率为15.30%，而天津城乡居民意外伤害率仅为1.97%[8-11]。

（三）意外伤害的预防与控制

意外伤害分为伤害前、伤害发生和结局三个阶段。因此，意外伤害的预防措施大致上也分为三个方面：预防伤害的发生（一级预防），院前急救和医院就诊治疗（二级预防），社区康复（三级预防）。对意外伤害的预防和控制工作是一项新的目标，更是一个新挑战，需要社会各级力量的共同参与，综合运用科学的方法，基于我国国情发展的基础之上不断探索意外伤害防控方案及规划。

目前随着意外伤害的重要性越来突出，我国对意外伤害的预防与控制工作上正在逐步的推进。我国对意外伤害及其防控工作的研究起步较晚，大部分围绕意外伤害的发生率、死亡率以及发生原因结果等进行一般性描述，对其发生的心理、家庭及社会因素，是否可以预防因素等还未开展深入、全面的研究。国际上，在社区开展意外伤害预防与控制是最理想的模式，全球已经有53个社区被WHO认定为安全社区（Safe Communities）示范点。

二、意外伤害防控的现状分析

对意外伤害的预防和控制工作是一项繁杂的系统化工程，需要多方面的组织机构相互配合完成。目前我国许多的组织机构以及学者已建议将伤害的防控工作纳入国家的卫生政策及疾病预防控制工作中;2016年10月国务院发布的《“健康中国”2030规划纲要》中也明确提出“建立伤害综合检测体系，开发重点伤害干预技术指南和标准”[12]，一系列措施都表明国家正努力将伤害的防控工作当做一个重要的公共卫生问题来对待。但是近年來受多方面因素的影响，我国针对意外伤害的防控工作仍停留在表面，缺乏深入的发展，以下分别从五个层面展开分析：

（一）公众层面

在社会大众的认识中，人们潜移默化的将意外来形容一些类似车祸、溺水以及食物中毒等非故意性伤害。“意外”一词包含着公众认为的伤害事件是不可预料到的，具有偶然性，很明显社会公众对意外伤害的认识存在误解，从主观性的角度就认为意外伤害事件无法预防，人们对其无能为力。谭爱春等人对公共卫生从业人员的调查结果显示[13]，超过20%的被调查者认为“自然灾害、他杀、窒息等原因造成的伤害是不可预防的”或“不知是否可以预防”。刘佩霞等对中小学生及家长对意外伤害的认知程度和行为的调查中[14]，有1/3的家长认为意外伤害是不能预知的，因此是无法预防的。

（二）我国相关学者及科研人员层面

我国有关意外伤害防控研究开始于20世纪90年代，近年来随着着越来越多的学者和部分社会组织的关注，意外伤害防控的研究日益增加。通过节选2010-2017年来，中国知网上有关“伤害预防”主题的相关研究来分析目前我国相关学者对意外伤害防控的研究现状。（见图1）

根据中国知网检索结果，2010—2017年有关伤害预防研究文献共1157篇，数量较少，且呈现出随着时间的推移，对伤害预防的研究趋势逐渐减弱的趋势。有关伤害的文献研究是从事伤害防控工作者科研活动与成果的主要表现形式，不仅反映了他们对伤害防控工作认识的程度与特征，同时也对公众以及政府工作的开展具有一定的借鉴性意义。在这1157篇文献中，仅有641篇文献研究具有基金项目，占总文献量的55.4%，一定程度上反映了我国政府对伤害防控科研的支持力度不够，国家仍然没有将伤害防控工作作为重要的研究问题进行处理。大部分的研究仅仅是对某一所学校、某一城市或者是某一小范围的人群进行开展，研究的内容较为单一;且研究设计不够严谨，调查问卷或表格未经专家咨询不具备可信度和效用价值;对大范围的调查内容较为繁杂，缺乏质量控制措施等。

（三）国家层面

关于意外伤害，目前我国的基本医疗保险对有第三方责任的意外伤害是不赔付的，主要是靠商业保险来赔付，大部分的公众针对意外伤害都会去选择狗外意外伤害险，这也是造成我当前老人自己摔倒要赖扶起人的扭曲社会问题。结合2012—2016年我国保险行业对意外伤害险保费的收入情况，发现无论是财产保险公司还是人寿保险公司关于意外伤害险的收入越来越多，购买的群众也越来越多，这说明随时间的推移意外伤害的发生频率正在逐步上升，并且意外伤害的增速也在逐年的递增。（见图2）

（四）政府层面

1. 伤害防控工作的组织机构

防控工作的机构是开展伤害防控工作的重要载体，对防控工作的开展具有至关重要的作用。2003年上海市疾病控制预防中心成立伤害防治科;2004年中国疾病控制中心以及广西壮族自治区也逐渐开始设置专人负责伤害控制工作;2005年中华预防医学会伤害预防控制分会在北京成立;汕头大学、华中科技大学统计医学院和浙江大学等成立的伤害防控研究中心，全国各地举办不同类型的伤害培训班。

但截止目前，我国政府并未设置伤害防控的独立组织机构，也未明确牵头执行伤害防控的机构以及各部门的职责，导致我国的防控工作无法系统的组织开展，防控职责无法落实，部门之间缺乏相互沟通的渠道，办事效率低下。根据有关数据显示，全国仅有上海疾病控制预防中心和广西壮族自治区疾病控制预防中心设置了伤害防治科，其余省市疾病控制预防中心均未设置伤害防治科[15]。

2. 伤害防控工作的专业队伍及经费

有关研究对我国38个省（市、自治区）的疾病预防控制中心开展了调查[13]，结果显示仅有126名人员参与了当地的伤害防控工作（专职人员与兼职人员的比例分别为37.30%和62.70%），大部分省市仅指派一人负责开展伤害防控工作或同时兼顾其他疾病控制工作，不足30%的疾控中心配备专业的伤害防控人员，无法满足防控工作开展的需求，缺乏充足的专业队伍。防控工作的经费总投入也不足，2005年～2008年总投入在50万元以上的省市仅仅占全国的28%，且我国超过77%的西部地区每年投入防控工作的经费都在2万元以下，导致伤害防控工作根本无法得到持续性的开展。

（五）商业保险层面

根据我国统计局有关意外伤害保险的保费及赔付的数据显示，我国意外伤害险保费无论是在财产保险还是人寿保险中，所占比例都较小，分别为2.7%和2.3%。且意外伤害险的赔付额度并不高，仅仅只占投保费用的20%～30%左右，基本无法起到投保人自身对意外伤害的防控作用。（见表1）

三、我国意外伤害防控工作面临的问题

近年来，我国有关意外伤害防控工作进展缓慢，并未取得卓越的成效。从国际的角度看，我国对伤害防控的能力尚未跟上我国社会经济的发展水平，與我国的综合实力以及国际地位不相符合;从国内的角度看，我国伤害防控工作明显落后于相关疾病的防控。

（一）公众对意外伤害的错误认识

某些意外伤害的发生本身确实具有一些偶然性，但大多数的意外伤害是可以预防和控制的。将意外伤害的发生控制在一定的范围内，不仅有效的节约了公共卫生资源，也极大的推动国家的经济和社会效益。将伤害的发生归咎于命运的观点普遍存在我国公众的意识范围内，导致对意外伤害的防控缺乏主观能动性，极大的阻碍了伤害防控工作的开展。

（二）关于意外伤害防控的科研力度不够

科学的研究对引领我国的科技进步和社会经济发展起到了重要作用，开展关于意外伤害防控的研究是维护我国人民的生命健康和财产安全的重要保证，对我国的社会的稳定以及经济的发展更是具有巨大的推动作用。我国对意外伤害防控的研究处于初始阶段，现有的研究主要针对个别地区、个别对象或仅涉及单一的伤害类型，其研究结果缺乏足够的代表性，质量不高，难以对公众以及政府工作的开展产生积极地导向作用。

（三）缺乏完整的伤害防控的工作体系

对意外伤害的预防和控制是一项系统化的社会工作，需要多部门的机构相互协作共同完成。目前国家并未设置一个带头执行防控工作的相关组织机构，各部门的工作职责都不明确，多部门相互协作的机制无法形成，缺乏完整的防控工作体系，导致各部门的防控职责无法落实，大部分机构的防控职责仅仅只是收集意外伤害的信息或进行日常的伤害调查，缺乏专职人员负责防控工作。同时专业人才队伍的建设无法满足防控工作的需要，甚至防控工作的经费也极为不足，对防控工作的开展产生了极大的阻力。

（四）我国关于意外伤害的保障力度不够

目前我国基本医疗保险并没有将对有第三方责任的意外伤害险纳入其中，关于意外伤害的防控还是在依靠商业保险来进行。但由于商业保险过于追求利润的天性导致了对意外伤害保障力度不足的问题，说明仅仅依靠商业保险无法完整的实现对意外伤害的防控。且近年来，意外伤害发生的频率越来越多，更需要国家从相关政策、法规角度来加强对意外伤害的保障力度。

四、对未来我国意外伤害防控工作的建议及展望

意外伤害不仅是威胁公众生命质量和安全的危险因素，更是对社会乃是国家发展产生了一定的影响作用。针对当前我国的意外伤害防控工作存在的问题，提出改进的建议及对未来工作的展望。

（一）加强公众伤害防控教育，提升伤害防控的社会意识

意外伤害的预防控制与社会公众的行为、认知密切相关，因此对伤害防控知识的普及是必不可少的内容。政府应加大有关伤害防控的宣讲力度，以教育讲座、知识宣讲会或漫画图片等公众喜闻乐见的形式在社会中传播正确的伤害防控技能，提高公众对意外伤害的警觉性以及对意外伤害防控的社会意识及能力，将个人的危险性行为降至最低，引导公众形成安全健康的生活习惯。

（二）开展多元化意外伤害防控的科研，创立专职伤害防控研究中心

伤害是可以被认识并且被预防和控制的一个公共卫生问题，对伤害采用科学的公共卫生分析方法及措施，那么其所造成的损失将会大大减小，反而可能会带来一定的效益。因此开展意外伤害防控的科学研究是势在必行的一项任务。从科研人员或学者角度，应积极围绕有关意外伤害的主题展开系统的研究，将科研成果应用与解决我国目前有关意外伤害防控的社会问题;从政府的角度的来看，政府应加大对伤害防控科研的支持力度，将伤害防控工作作为重要的研究问题进行处理，从政策上和资金上给与一定的帮助，提高伤害防控的科研的质量。如美国在各大高校设立伤害预防与控制研究中心，提供必要且持续的经费投入[16]，在这种模式下，美国的伤害预防与控制研究工作顺利的进行并取得了一系列成果，伤害的发生率与死亡率向明显下降的趋势发展。

（三）建立对意外伤害的监测系统，及时准确的了解伤害信息

通过建立意外伤害的网络检测系统，实现对意外伤害信息的收集、核对分析并利用，分析意外伤害发生的分布范围以及影响因素，方便社会各大机构对意外伤害的了解及重视程度，为一些科研机构或相关意外伤害研究中心提供科学的研究资料，以便为政府制定科学的伤害防控政策提供依据。

（四）完善我国伤害防控工作体系，建立部门协作机制

伤害防控工作是一项系统的社会化工程，政府需完善我国伤害防控工作体系，明确自身在意外伤害防控工作中的主导地位，制定并颁布防控工作开展的总体方案、策略及规划，对各部门在防控工作体系中的职责进行科学划分并设置权责统一的组织机构，建立部门协作机制，将伤害防控工作做到效率最大化。同时也需要社会群众的积极参与，切实做好社会公共场所等地的安全设施建设与管理。

（五）培养专业的意外伤害防控人才队伍，加强能力建设

在高校或专业的医学院校开设伤害防控类型的专业并设置相应课程，助力于培养专业型意外伤害防控人才，并对现有的伤害防控人员定期开展培训及时检测，不断完善他们的能力建设。在有关政府机构里，积极组建专业的伤害防控队伍，专职于各级政府的伤害防控工作，提高办事的效率及质量。

（六）建立健全的意外伤害防控网络，对不同伤害采取不同对待

负责意外伤害防控工作的各部门及其工作人员也应积极转变自身观念，将意外伤害当做一个重要的公共卫生问题来对待。各级政府、主管部门及专职人员应在自己的辖区范围内，建立起意外伤害的检测系统和数据库，并与其他的社区或政府机构进行信息互通共享，形成意外伤害防控网。同时政府应基于不同类型伤害制定对应的防控措施及规划，有效的减少甚至防止意外伤害的发生。

（七）积极推动安全社区的建设，鼓励个体全方位的参与防控工作

安全社区包括政府、公共组织以及个体等共同参与的工作网络地方社区，是针对所有人、环境和条件的安全预防项目，其核心是强调任何类型的安全与伤害的防控[17]。积极推动安全社区的建设，以社区为单位来开展进行伤害预防控制工作。鼓励社区内的所有个体都参与到伤害防控工作中来，每个人都可以為其出一份力，极大的提高防控工作的效率。

（八）制定相关的政策法规，制定国家对意外伤害的防控规划

法律制度是意外伤害防控的内在保障。根据伤害防控工作的科研成果及试行效果，制定意外伤害防控的法律及规章制度，并以此为依据严格执行。结合我国的《健康中国2030行动纲要》，科学制定我国对意外伤害的预防控制回话，逐步健全意外伤害的监测系统及防控网络，根据实际情况定期发布我国对意外伤害的防控报告，并结合规划目标对执行情况进行评估监测，对不足的地方及时反馈并完善相关政策。

（九）逐步将意外伤害纳入医保范畴

我国现行的基本医疗保险制度主要是对参保人因病就医发生的一系列就医费用给予补偿，而对因第三人造成的意外伤害是不予赔付的。但随着近几年意外伤害事故的多频率发生，仅仅依靠商业保险的保障力度是远远不够的，更需要国家出台相应的规章制度，将意外伤害纳入到基本医疗保险的范畴中去。社会医疗保险是保障人民基本医疗需求的基础，在商业保险保障力度不够的情况下，依靠社会医疗保险发挥最低限度化解意外风险的作用是必要的举措。

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