距舟楔关节融合结合自体髂骨植骨治疗Müller-Weiss病的临床研究

李雪，邹运璇，朱永展，谭彩霞

(佛山市中医院 1.骨八科； 2.放射科,广东 佛山 528000)

Müller-Weiss病是一种以足舟骨坏死为特征性表现的疾病[1-2]，主要的临床症状为负重行走时中足足背内侧的慢性疼痛，可合并外侧的疼痛[1-3]。有学者提出了几种Müller-Weiss病的病因学机制，但其确切的机制仍不明确[4]，但目前得到公认的是其发病是由于足舟骨延迟骨化和异常的压力分布导致的[5]。Müller-Weiss病的病理学变化包括一系列的表现，包括足舟骨外侧部分的压缩、内侧部分向内侧和背侧的脱位、内侧足弓的塌陷、距骨头向外侧的旋转、后足内翻及舟骨周围关节炎等[5-6]。

目前Müller-Weiss病的治疗并无金标准[4,7]，保守治疗往往失败，大多数患者需手术治疗。基于对该病的理解不同，Müller-Weiss病的手术方法多种多样，包括距舟楔关节融合、跟骨截骨、距舟关节融合、三关节融合等[8-14]。本院选择采用距舟楔关节融合治疗Müller-Weiss病，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例为2012年1月至2015年11月于我院行距舟楔关节融合治疗的Müller-Weiss病患者，共19例，22足，具体人口学资料见表1。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，椎管内阻滞联合外周神经阻滞麻醉，术侧上止血带。沿足拇长伸肌腱内侧取长约8 cm切口，沿拇长伸肌与足背动脉间隙进入，避免损伤腓浅神经内侧支，暴露距舟、舟楔关节。清理舟骨外侧部分碎裂骨质，取出游离骨块，暂不清理关节周围骨赘。Hintermann撑开器分别撑开距舟、舟楔关节(图1A)，软骨铲去除关节软骨并以2.0克氏针将关节面骨质打成筛子状以利融合。复位舟楔关节，2枚2.0克氏针交叉固定关节。点式复位钳分别钳夹距骨头外侧及舟骨内侧以复位距舟关节，若难以复位，可用骨膜剥离器顶压舟骨及距骨骨赘协助复位，复位满意后以2.0克氏针临时固定。C臂机确认复位满意、足弓恢复后，清理舟骨周围增生骨赘，骨刀凿除舟骨外侧坏死部分直至正常骨质。视舟骨外侧缺损部分大小同侧取适当的髂骨块，植骨后于足背侧跨距舟、舟楔关节行锁定钢板内固定，轴向予1至2枚空心螺钉加压固定，促进融合，髂骨块予克氏针或Herbert螺钉固定。冲洗伤口后逐层缝合。

表1 Müller-Weiss病患者人口学资料Table 1 Demographic data of Müller-Weiss disease patients

1.3 术后处理

麻醉消除后即鼓励患者行足趾屈伸运动，术后短腿石膏固定4周，4周后指导患者行踝关节屈伸锻炼，6周后行部分负重，10周后全负重行走。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者均达到骨性融合，足弓得到恢复(图1B、图2)。所有患者均获得随访，平均随访时间为28个月(13～57个月)，平均融合时间为15周(13～17周)，4例严重的跟骰关节炎患者行骨赘清理手术，1例患者术后15个月时出现螺钉松脱，向背侧脱出，无特殊不适，距舟楔关节已融合，予内固定拆除。术前与术后末次随访的疼痛模拟评分及AOFAS评分比较见表2，术后评分均较术前明显改善。

图1A.术中撑开器撑开距舟关节，可见关节软骨退变严重，关节周围骨赘增生明显； B.术后即刻可见足弓恢复满意

Figure1A Severely degenerated cartilage and a mass of periarticular osteophyte were exposed after the distraction of talonavicular joint; B Normal foot arch was achieved immediately after operation

图2A、B.术前左足负重正侧位; C、D.术后末次随访左足负重正侧位，可见距舟楔关节融合良好，跟骨倾斜角由术前13°变为18°，足弓恢复满意

Figure2A and B Preoperative weight-bearing anteroposterior and lateral view of the left foot,C and D Last weight-bearing anteroposterior and lateral view of the left foot. The successful talonavicular-cuneiform arthrodesis was shown on the X ray. The pitch angle had grown to 18°,correspondingly preoperative 13°,which means a better foot arch.

表2 功能评分比较Table 2 Comparisons of the outcome scores

3 讨论

尽管Schmidt在1925年首次报道了此类足舟骨的病变，但Walther Müller和Konrad Weiss不仅报道了病例，并试图从病因学去揭示其发病机理，故此病变以Müller Weiss来命名[15-16]。Müller[15]认为这是一种无特殊原因的先天性发育不良，而Weiss[16]则认为是足舟骨的坏死引起了一系列的畸形。Maceira[5]在2004年提出了一个目前接受最广泛的机制：足舟骨的延迟骨化和异常的应力分布。

Müller Weiss病是一种包含了多种足部畸形的复杂疾病，包括足舟骨外侧的崩裂、内侧部分的脱位、距骨头的外移等，报道的手术方法多种多样[8-14]。Lu[17]对13例3期至5期的患足行单纯的距舟关节融合，他们认为对于1期或2期的Müller Weiss病，简单的清理、钻孔减压已经足够了，3期或4期可以采用距舟关节融合，5期的患者应该采用三关节融合或距舟楔关节融合。Hetsroni[18]比较了正常人及Müller Weiss病患者的足底压力分布，结果显示Müller Weiss病患者中足及足跟内侧的压力明显增高。基于此项结果，Li[4]对14例2期至5期的Müller Weiss病患者进行了单纯的跟骨截骨外移。虽然临床结果是满意的，但其原理并不明确。Lui[19]报道了6例5期的Müller Weiss病患者关节镜下三关节融合的临床结果，AOFAS评分由术前的37.7分改善为术后的81.5分。Yu[7]报道了距舟楔关节融合治疗7例患足的结果，术后AOFAS评分中位数为82分，他们认为维持内侧柱的长度对改善临床症状有重要的作用。

本院采用距舟楔关节融合治疗Müller Weiss病，效果满意。认为内侧柱长度的维持是必要的，但足内侧纵弓的恢复更有意义。舟骨外侧部分坏死崩解后，内侧部分向内侧旋转，向内侧、背侧移位，足弓出现塌陷。术中将舟骨内侧部分进行外旋、抬高复位，将舟骨恢复到内侧纵弓的最高点，恢复其正常解剖。

在舟骨邻近关节退变方面，本文的病例与Yu[7]相类似，3期至5期患足距舟关节炎和舟楔关节炎的发生率为100%，故单纯的距舟关节融合因没有处理舟楔关节，不足以解除中足的疼痛。Lui[19]报道跟骰关节炎和距下关节炎的发生率分别为83.3%和16.7%，与本文报道一致。

尽管按照Maceira的理论，后足内翻为Müller Weiss病诊断的先决条件，但距下关节炎的发生率并不高。距骨头外移造成了距骨内翻，从而导致了距下关节炎[5]。基于此，笔者认为只要纠正距骨头移位，恢复距骨的正常轴线，距下关节可以得到重新匹配，可以中止距下关节炎的发展。跟骰关节炎是由于舟骨内侧部分脱位，造成了足内侧柱的短缩，故前足来的压力主要集中在了外侧柱的跟骰关节，长此以往，造成了跟骰关节炎[5]。距下关节炎和跟骰关节炎均为Müller Weiss病的继发性病变，重建内侧柱可以解决原发病变，从而中止继发性病变。舟骨周围内侧柱的重建包括距舟关节和舟楔关节，故选择距舟楔关节融合。

本文结果与之前的报道相类似，均取得了满意的疗效，但具体固定方法略有不同。Yu[7]钢板远端的螺钉固定在第2跖骨基底部以恢复距骨-第1跖骨角，我们将远端的螺钉固定在了内侧楔骨和中间楔骨，认为病变范围并未波及跖跗关节，保留跖跗关节可以更好地保留足部的活动范围，能更好地恢复功能。

本研究有以下几个方面的缺陷：Müller Weiss病发病率较低，故纳入病例数较少，未来需要多中心合作的研究；随访时间较短(28个月)，根据我们的经验，术后患者中足的疼痛仍可持续6～7个月，原因可能是中足的重塑需要较长时间，故28个月的随访时间难以判定长期的结果；基于经济原因，并不是所有的患者术前都进行了CT或MRI检查，距下关节炎或跟骰关节炎可能存在漏诊的可能。文献报道，贫穷和战争为Müller Weiss病的高危因素[5]，我们的患者主要来自于粤西、粤北山区，经济条件较差，这也是我们的患者病情较重的原因。

综上所述，距舟楔关节融合结合自体髂骨取骨植骨治疗Müller Weiss病疗效可靠，足内侧柱的复位重建对于恢复足部的解剖形态及术后功能具有重要意义。