盆底实时三维超声检测尿道内口漏斗在女性压力性尿失禁中的诊断价值

曹韵清，肖 汀，黄伟俊，温影红，张秀丽 （广东省佛山市第一人民医院超声诊疗中心，广东佛山 528000）

压力性尿失禁(SUI)是常见的女性盆底功能障碍性疾病，在中国成年妇女的发病率达18.9%[1]。在腹压增加时SUI患者的尿道内口常开放成漏斗型[2]，而部分正常女性在腹压增加时也会出现尿道内口漏斗化。本研究拟利用盆底实时三维超声技术，观察SUI患者及正常女性在腹压增加时尿道内口漏斗的形成情况，并测量漏斗的深度、宽度，探讨其在诊断SUI中的价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2017年12月－2018年12月在我院经临床诊断为女性SUI患者60例为SUI组，入组对象均为有咳嗽、打喷嚏、大笑等腹压增加时有尿液溢出等症状，且经专科检查、尿道动力学检查确诊。另选择70例无SUI正常女性为对照组，所入组对象均无明显的泌尿系统疾病和妇科疾病，无尿失禁表现。两组受检者均无泌尿系统及妇科相关手术史，近期未使用激素类药物，无严重内外科疾病史，也无感染性尿失禁及神经元性尿失禁疾史。两组的年龄、身体质量指数(BMI)、孕次、产次的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组的一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 采用美国GE公司生产的Voluson E8超声诊断仪，配置RAB 4- 8-D型三维容积探头，频率范围为4～8 MHz，探头二维发射角度为70°，摆动角度为85°，步进角度为5°。

1.2.2 检查方法 受检者均排空膀胱、直肠，取仰卧截石位，置探头于会阴部尿道外口与阴道外口之间，以能够显示耻骨联合、尿道、阴道及直肠肛管连接部的超声切面为基础平面。在清晰显示该基础平面后嘱受检者做Valsalva动作，利用盆底实时三维超声技术对整个动作过程进行成像，获取动态的三维成像容积数据，并选取三维多平面成像模式(Section Planes)中的A平面(即盆底正中矢状切面)作为本研究的观察测量平面。为了研究的可重复性及减少测量误差，受检者的膀胱内残余尿量均需小于50 mL，且统一选取在受检者的最大Valsalva动作下观察有无尿道内口漏斗形成。若有漏斗形成，则测量漏斗的深度D(即漏斗的最下缘与尿道内口最大横径中点之间的垂直距离)和宽度W(即尿道内口开放时的最大横径)，详见图1、2。

图1 SUI患者尿道内口漏斗测量示意图(D：尿道内口漏斗深度；W：尿道内口漏斗宽度)

图2 正常女性最大Valsalva动作时尿道内口小漏斗形成(箭头所示)

1.2.3 观察指标及标准 观察及对比两组最大Valsalva动作时尿道内口开放呈漏斗型的数量，测量深度、宽度。以临床诊断作为诊断SUI的金标准，构建尿道内口漏斗深度、宽度值的ROC曲线，确定超声诊断截断值，计算曲线下面积及其灵敏度、特异度，曲线下面积>0.5表示该指标有诊断价值。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件对各组测量数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差或中位数(四分位数)表示，组间比较采用t检验或非参数检验；二分类变量采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿道内口漏斗形成情况

SUI组有91.7%患者在最大Valsalva动作时尿道内口开放呈漏斗型，多于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组尿道内口漏斗形成情况的比较 例(%)

2.2 尿道内口漏斗的宽度、深度

SUI组尿道内口漏斗的深度、宽度测量值亦明显大于对照组(P<0.05)，详见表3。

表3 两组尿道内口漏斗的宽度、深度比较

2.3 ROC曲线分析

利用尿道内口漏斗诊断SUI的最佳深度截断值是3.2 mm，曲线下面积为0.903，灵敏度76.7%，特异度97.1%；最佳宽度截断值是2.3 mm，曲线下面积0.871，灵敏度 81.7%，特异度81.4%，详见图3。

图3 诊断尿失禁的漏斗深度、宽度ROC曲线图

3 讨论

SUI的发生是因为膀胱颈、尿道的支持结构受到破坏，尿道周围结缔组织受损、松弛，或尿道内括约肌功能缺陷、受创，导致尿道支撑结构被削弱，在腹压增加时尿道的活动度增大、关闭压减少，尿液不自主流出。尿道的活动度主要体现在最大Valsalva动作时膀胱颈的移动范围。尿道阻力降低、尿道膀胱间压力的改变，可致尿道内口或某段尿道开放，开放的尿道内口与其闭合的或开放不明显的远端尿道之间便形成了“漏斗样”结构。研究表明，尿道内口漏斗的形成是诊断SUI的重要参考指标[3]。

目前用于观察女性尿道内口的影像学检查方法主要有核磁共振(MRI)及超声两种：MRI虽然对盆底结构有良好的空间和对比分辨力，但有检查费用高、检查时间长、有禁忌证限制及不能实时动态观察等缺点，在临床上不能被广泛应用[4-5]；而超声则因具有安全、无创、经济、可重复性好以及无辐射等优点，更容易被患者接受。盆底超声检查是采用经会阴方式 (即把探头置于女性会阴部)，相较于传统二维超声仅能显示盆底矢状面的局限性，实时三维超声不仅可清晰、全面地显示受检者盆底的矢状面、横断面、冠状面等空间结构，还能在所显示平面上适当地旋转X、Y、Z轴至清晰显示受检者的膀胱、尿道、尿道内口等结构，并且还可实时动态观察在腹压增加时(如最大Valsalva动作)尿道内口漏斗形成情况并测量漏斗的深度、宽度，从而成为诊断SUI的首选影像学方法[6]。

本研究结果显示：(1) SUI组中有91.7%患者在最大Valsalva动作时尿道内口漏斗形成，明显多于对照组(P<0.01)，说明尿道内口漏斗的形成与尿失禁的发生明显相关，这与徐净等[2]研究结果基本一致。本研究的对照组部分女性也会在最大Valsalva动作时出现尿道内口开放呈漏斗型的现象，这未排除是因为盆底支持结构的先天薄弱或后天受损所致，但因其损伤不严重，其尿道的关闭压仍能使尿道处于闭合状态，因此不会出现SUI的相关症状。(2) 尿道内口漏斗的深度和宽度与SUI的发生有明显相关。在最大Valsalva动作时，尿道内口开放得越大(即尿道内口漏斗越深、越宽)，越容易出现SUI。⑶ROC曲线分析示：诊断SUI的最佳截断值分别为3.2、2.3 mm，曲线下面积分别为0.903、0.871，灵敏度分别为76.7%、81.7%，特异度分别为97.1%、81.4%。既往研究表明，膀胱颈移动度一直被认为是诊断SUI的最好指标，因为它能直接反映尿道的活动度，在肖汀等[7]研究中显示应用膀胱颈移动度诊断SUI的曲线下面积、灵敏度、特异度分别为0.866、70.0%、95.0%。与膀胱颈移动度相比，本研究中尿道内口漏斗的深度、宽度诊断SUI的曲线下面积及灵敏度，均大于既往文献报道[7]，说明应用尿道内口漏斗的深度、宽度诊断SUI具有更高的诊断价值。

综上所述，利用盆底实时三维超声观察尿道内口漏斗的形成情况并测量其深度、宽度来诊断SUI，具有较高的临床价值，值得推广。