局部麻醉复合少量异丙酚静脉麻醉在痔疮切除术中的应用

邹创欢，张锡滔，龙定超* （. 广州市番禺区石碁人民医院普通外科，广东广州 5450；. 南方医科大学珠江医院肛肠科，广东广州 5080）

痔疮切除术是常见的手术方式，可以在局部麻醉[1-2]、会阴神经阻滞[3-4]、蛛网膜下腔阻滞[5-6]、硬膜外阻滞[7]和 全身麻醉[8]下实施，麻醉方式取决于术者经验和患者情况。腰硬联合麻醉由于其操作简单、麻醉效果好和肛门括约肌松弛充分等优点在痔疮切除术中得到广泛应用[9]，但会有尿潴留等并发症发生，延长患者出院时间，增加住院费用。局部麻醉是一项操作简单的技术，由于其操作过程不涉及轴索，相对于腰硬联合麻醉更加安全，但存在镇痛效果不足和手术体验效果差等缺点[10]。本研究拟通过比较罗哌卡因局部麻醉复合少量异丙酚静脉麻醉和腰硬联合麻醉在痔疮切除中的应用效果，为罗哌卡因局部麻醉复合少量异丙酚静脉麻醉在痔疮切除术中的应用提供临床依据。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取广州市番禺区石碁人民医院、南方医科大学珠江医院两家医院2014年1月1日－2018年12月31日拟行混合痔内剥外扎术患者322例，通过随机数字法分成对照组和观察组，每组161例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)混合痔保守治疗无效。排除标准：(1)合并肛瘘；(2)合并肛裂；(3)穿刺部位感染；(4)合并认知障碍；(5)合并精神相关疾病；(6)合并严重心肺疾病；(7)合并其它部位疼痛；(8)正在服用抗凝药物和止痛药物。本研究通过医院伦理委员会同意，所有患者均签署相关知情同意书。对照组男80例，女81例，平均年龄(40.4±3.8) 岁，身体质量指数(BMI)为(23.61±2.88) kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级102例，Ⅱ级59例。观察组男82例，女79例，平均年龄(40.9±3.1) 岁，BMI为(23.74±3.05) kg/m2，ASA分级Ⅰ级105例，Ⅱ级56 例。两组患者年龄、性别、BMI和ASA分级资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

患者进入手术室后予常规心电监护和吸氧，开放静脉通道。对照组患者实施腰硬联合，具体如下：患者取侧卧位，头下弯，手抱膝，在患者L3～L4间隙注入0.5%罗哌卡因3 mL，退出腰穿针，置入硬膜外导管。术中镇痛效果不佳时追加0.5%罗哌卡因1～2 mL。观察组患者予1%丙泊酚2 mg/kg，患者睫毛反射消失后，常规手术消毒铺巾，用20 mL 0.75%罗哌卡因进行局部麻醉，术中镇痛效果不佳时适当追加1%异丙酚 1 mg/kg。术后镇痛先使用500 mg对乙酰氨基酚，1 h后疼痛缓解不明显时追加50 mg曲马多。

通过视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)记录两组患者术后不同时间疼痛评分，VAS疼痛评分范围为0～10分，0分表示没有疼痛，10分为想象中最剧烈的疼痛。记录两组患者术后24 h内和1 周内对乙酰氨基酚和曲马多用量、术后不良反应发生情况和住院时间。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料以±s表示，两组计量资料的比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，两组计数资料的比较用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时间VAS疼痛评分

观察组患者术后0、30、60、90、120 min 的VAS疼痛评分明显高于对照组(P<0.01)，术后150、180 min，两组患者的VAS疼痛评分差异则无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.2 术后使用镇痛药物情况

观察组患者术后首次使用镇痛药物时间显著短于对照组(P<0.01)。两组患者24 h和1周内对乙酰氨基酚和曲马多用量的差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表1 两组患者术后不同时间VAS疼痛评分比较 (±s，n=161)

表1 两组患者术后不同时间VAS疼痛评分比较 (±s，n=161)

与对照组比较：aP<0.01

组别对照组观察组0 min 0.05±0.01 60 min 0.45±0.27 90 min 0.64±0.38 120 min 0.96±0.62 3.82±1.52a 4.13±1.49a 3.85±1.36a 2.72±1.15a 150 min 1.97±1.56 2.18±1.35 180 min 1.88±1.65 1.93±1.53

表2 两组患者术后使用镇痛药物情况比较 (±s，n=161)

表2 两组患者术后使用镇痛药物情况比较 (±s，n=161)

与对照组比较：aP<0.01

组别对照组观察组首次使用镇痛药物时间/min 295.37±75.61 84.56±20.14a 24 h内对乙酰氨基酚用量/mg 805.61±121.28 816.58±134.49 24 h内曲马多用量/mg 53.38±14.25 55.16±16.22 1 周内对乙酰氨基酚用量/mg 2458.53±561.16 2554.19±588.44 1 周内曲马多用量/mg 148.81±51.72 153.94±55.16

2.3 术后不良反应发生情况和住院时间

观察组、对照组患者的住院时间分别为(10.15±1.56)、(13.21±1.84) d，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组患者术后尿潴留发生率显著低于对照组(P<0.01)，详见表3。

表3 两组患者术后不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨论

局部麻醉操作简单，患者术后恢复时间短，有望应用于痔疮切除等手术中。然而，尽管局部麻醉在痔疮切除术中可提供充分的镇痛效果，术中患者仍可感觉手术操作过程，为患者带来不适和痛苦。局部麻醉可通过联合镇静药物或全身麻醉药物对患者进行镇痛镇静，提高患者手术满意度[11-12]。Kisli等[6]在痔疮切除术中比较丙泊酚/芬太尼全身麻醉和腰麻的应用效果，发现丙泊酚/芬太尼全身麻醉联合局部麻醉后可为患者提供更佳的镇痛效果。本研究中只使用了丙泊酚全身麻醉和局部麻醉进行联合，发现单纯丙泊酚全身麻醉已可以提供充足的镇痛镇静效果。

Brunat等[13]发现痔疮切除术中全会阴神经阻滞较全身麻醉可提供更好的术后镇痛效果，然而，全会阴神经阻滞操作复杂，风险较高，且需要使用高剂量布比卡因，增加了麻醉药物不良反应发生的可能性。本研究局部麻醉使用了长效局部麻醉药物0.75%罗哌卡因，不仅麻醉药物毒性低于布比卡因，且罗哌卡因具有血管收缩作用，可减少局麻药物血液吸收，进一步降低不良反应发生的可能性[14]。目前，痔疮切除术中局麻药物用量尚无统一标准，目前文献报道为6～40 mL不等[15-16]。我们的经验是20 mL 0.75%罗哌卡因已可提供充分的镇痛效果。Selvasek ar等[17]发现痔疮切除术中0.25%布比卡因局部麻醉可提供充分的括约肌松弛，但仍有47%患者术中感到疼痛和不适；然而，其术中0.25%布比卡因用量为6 mL，剂量较低，这可能是难以达到充分镇痛效果的可能之一。本研究发现20 mL 0.75%罗哌卡因局部麻醉同样可获得充分的括约肌松弛，且镇痛效果良好。

Bansal等[18]发现痔疮切除术中局部麻醉组患者术后6 h时疼痛评分高于腰麻组患者；然而，本研究术后24 h后两组患者疼痛评分比较差异无统计学意义。Anannamcharoen等[19]发现痔疮切除术中局部麻醉和腰麻两组患者在术后6 h和24 h疼痛评分比较差异无统计学意义。本研究发现痔疮切除术术后120 min前局部麻醉联合全身麻醉组患者VAS疼痛评分显著高于腰硬联合组患者，然而，术后120 min后两组患者VAS疼痛评分比较差异无统计学意义。此外，尽管局部麻醉联合全身麻醉组患者痔疮切除术术后首次使用镇痛药物时间显著小于腰硬联合组患者，但两组患者24 h和1周内对乙酰氨基酚用量和曲马多用量比较差异无统计学意义。上述结果说明尽管痔疮切除术后0、30、60、90 min时局部麻醉联合全身麻醉镇痛效果不如腰硬联合麻醉，但术后150、180 min时两种麻醉方式的镇痛效果相当，实施局部麻醉联合全身麻醉需要加强术后早期镇痛管理。

研究发现痔疮切除术腰麻患者术后尿潴留发生率为30%～36%[18-19]。本研究发现腰硬联合组患者术后尿潴留发生率为14.9%，明显低于上述研究；然而，仍显著高于局部麻醉联合全身麻醉组患者。Bansal等[18]发现痔疮切除术局部麻醉组患者住院时间显著短于腰麻组患者。本研究发现痔疮切除术局部麻醉联合全身麻醉组患者住院时间显著短于腰硬联合组患者，与上述研究结论相近。实施腰硬联合患者住院时间延长可能与尿潴留等并发症有关。

综上所述，局部麻醉复合少量异丙酚静脉麻醉应用于痔疮切除术中安全有效，不良反应发生率低，患者术后恢复快，值得在临床上推广。