经右侧桡动脉入径行选择性左乳内动脉造影5例体会

高翔宇 赵慧强 陈晖 李东宝 姚道阔 周力 丁晓松 李虹伟

1 背景

由于与静脉移植桥相比，左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）具有显著优越的远期通畅率，被广泛用作旁路移植物［1］。因此，在诊断性冠状动脉造影检查后，当患者被判断为适合行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）时，应进行LIMA的术前评估，以确保在用作旁路移植物之前通畅。另一方面，对于使用LIMA作为桥血管的CABG术后患者，如再次评价桥血管通畅情况时，也需要行LIMA造影检查。LIMA桥血管造影检查和介入治疗的经典入路为股动脉入径，近年来采用左侧桡动脉入径造影有所增加［2］。越来越多的证据支持经桡动脉入径进行介入治疗可改善患者预后，提高医疗质量并降低成本［3-4］。

由于术者经右侧桡动脉插管更为方便舒适，而且相当一部分患者左侧桡动脉已作为移植血管截取，同时多次左侧桡动脉穿刺存在动脉闭塞的可能。因此，通过右侧桡动脉行LIMA具有现实意义，术者感觉更为舒适方便。但目前常规的左右冠状动脉造影管及多功能造影管经右侧桡动脉入径行选择性LIMA诊治较难成功而且耗时较长，实际操作中多数患者需要行非选择性升主动脉或左心室造影显示LIMA，这样LIMA造影的清晰度可能会下降，同时不可避免地会增加对比剂使用量。基于此，近年来出现了专门针对经右侧桡动脉入径行LIMA检查的动脉造影导管，北京友谊医院近期连续尝试使用Yumiko造影导管成功完成了5例患者的选择性LIMA造影检查，现报道如下。

2 临床资料

5例患者中男性3例，年龄70（58，77）岁，除病例4为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）外，其余4例患者均为不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）。病例1为CABG术后有胸痛症状行LIMA桥血管检查，其余4例均为完善冠状动脉造影术后拟行CABG患者，为行CABG评估LIMA血管条件。其中，病例5为左前降支支架内第二次再狭窄患者，冠状动脉造影显示原支架内狭窄80%，经冠状动脉内压力导丝检测血流储备分数为0.71。5例患者均成功经右侧桡动脉入径完成LIMA选择性造影，平均操作时间7（5，14）min，操作较为顺畅，LIMA显影清晰，患者无不适，操作过程中无并发症发生（表1）。

病例1患者大隐静脉至回旋支桥血管通畅，回旋支于桥吻合口以远90%狭窄，决定干预回旋支远端病变，以2.0 mm×15 mm预扩张球囊（美敦力，美国）扩张病变后置入2.5 mm×24 mm药物洗脱支架（Partner，乐普，中国），后以2.5 mm×10 mm非顺应性球囊（克瑞格纳，美国）后扩张支架。使用Yumiko造影管经右侧挠动脉入径行LIMA造影的基本步骤见图1和图2。

3 讨论

由于具有较高的远期通畅率，LIMA被作为左前降支CABG时优先选择的桥血管。对于CABG术前及术后患者LIMA的评估多采取股动脉或左侧桡动脉入径，由于股动脉入径较桡动脉血管并发症发生率相对较高，左侧桡动脉对于术者操作舒适度不佳以及左侧桡动脉多次操作存在一定闭塞率，因此采用右侧桡动脉入径完成LIMA造影检查不可或缺。病例1即是既往行CABG后患者，患者LIMA与第一对角支吻合，经右侧桡动脉以常用的多功能造影导管无法完成选择性LIMA桥血管造影，按传统方法需要行左心室造影或升主动脉非选择性造影，这样会显著增加患者对比剂用量，由此可能增加对比剂肾病等相关不良事件的风险。而如本例患者中采取Yumiko等专用LIMA造影导管会在成功完成LIMA选择性造影的同时减少对比剂的用量。

从本中心尝试的5例患者初步经验看，经右侧桡动脉入径行LIMA造影只要按操作步骤进行，该方法较为简便安全。病例1和病例5由于是两位不同术者初次尝试，因此操作时间相对较长，为12～14 min。病例2、3和5是病例1术者之后进行的几次操作，由于掌握了基本操作步骤，因此操作时间在5～7 min。病例2至病例5均为拟行CABG患者，术前并不能完全预测需要CABG，因此常规经右侧桡动脉行冠状动脉造影。既往行冠状动脉造影术后如考虑行CABG，常规行左心室造影可能非选择性地显示LIMA情况，这样对比剂用量会增加40 ml左右，而且LIMA显影也可能并不清晰。之前本中心也尝试用多功能造影导管行左锁骨下动脉非选择性LIMA造影，但由于解剖结构及部分老年人（特别是合并长期高血压病者）左右锁骨下动脉之间血管路径迂曲，操作较困难、耗时较长，而且有一定比例的失败率。如果能够采用专用LIMA造影导管，可能会减少对比剂用量、降低患者和操作者射线吸收量并缩短操作时间。

表1 5例患者基础资料与手术情况

图1 经右侧桡动脉行左乳内动脉造影检查导管入径及Yumiko造影管自然走行 A.经右侧桡动脉行左乳内动脉造影检查导管路径（白色曲线）；B.Yumiko造影管自然状态下走行

图2 使用Yumiko造影管经右侧桡动脉入径行左乳内动脉（LIMA）造影基本步骤（病例1，白色箭头示导管头端及走行） A.在主动脉窦底将导丝反折；B.左右旋转送Yumiko造影管并使其反折；C～D.顺时针旋转并回撤造影管使其进入左锁骨下动脉；E.回撤或（和）旋转造影管使其进入LIMA开口

较早期的两项研究报告了通过右侧桡动脉入径行选择性LIMA血管造影。Louvard［5］使用4 F导管在13例患者中的10例（10/13）成功进行了选择性LIMA血管造影，但平均手术时间延长了（32±14）min。Yabe等［6］在80例患者中的76例（95%）将4 F JL 1.0（Baby Judkins）导管成功插入LIMA，但未报告手术时间。其后Cha等［7］采用Simons型导管经右侧桡动脉入径行LIMA造影，连续入选184例患者最终164例（89%）成功完成选择性LIMA造影检查。Valsecchi等［8］观察了246例CABG术后患者，其中有218例（89.1%）患者成功完成LIMA造影，这与Cha报道基本一致。本中心观察的5例患者均成功经右侧桡动脉入径完成了LIMA造影检查。总的选择性LIMA造影时间为7（5，14）min，造影操作时间较短、图像清晰、操作顺利且无并发症发生，提示采用较新设计的Yumiko造影导管经右侧桡动脉入径行选择性LIMA检查具有较高的安全性和成功率，具有较好的应用价值。

通过本组5例患者的初步尝试，采用Yumiko造影导管经右侧桡动脉行选择性LIMA检查具有良好的安全性和成功率。当然，Yumiko造影导管与目前其他选择性LIMA造影管一样，仍然有一定的局限性，在一些特殊情况下也存在LIMA血管造影不成功的可能性。主要见于升主动脉明显扩张的患者、LIMA的解剖学起源于左锁骨下动脉较远端、左锁骨下动脉显著成角、右锁骨下动脉或无名动脉严重迂曲者。在这些情况下，阻碍导管前进和限制导管扭矩是选择性LIMA造影失败的主要原因；因此，部分患者需要根据其具体情况采用左侧桡动脉或股动脉入径。也可以尝试其它方法，如导丝送至对侧桡动脉加强支撑下完成造影［9］。