基于“异病同治”探讨林洁教授运用益气化瘀法治疗妇科病经验

姚婷 林洁

[摘要]林洁教授认为女性因经、孕、产、乳耗气伤血，女子患病常多虚多瘀。林教授充分领悟辨证论治的理论精髓，遵循异病同治的治疗理念，在益气化瘀法的基础上，配合活血消癥，固冲止血，行气止痛，清热解毒等治疗子宫肌瘤、排卵障碍性异常子宫出血、盆腔炎性疾病后遗症、产后子宫复旧不全，临床疗效显著。

[关键词]子宫肌瘤;排卵障碍性异常子宫出血;盆腔炎性疾病后遗症;异病同治;益气化瘀法;林洁

[中图分类号]R246.3[文献标志码]B [文章编号]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.012

《素问·举痛论》云：“百病生于气也。”女性一生，月经为气血所化，妊娠需气血养胎，分娩靠血濡气推，产后则气血上化为乳汁以营养婴儿，故妇人血常不足，气随血虚。宋，杨士瀛《仁斋直指方，血荣气卫论》谓之：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止，……气有一息之不运，则血有一息之不行。”血在脉道之循行依靠气的推动。气虚日久，不能推动血液运行，必停留而瘀;瘀血内停，阻碍气血运行，又进一步加重了气血损伤，从而导致气虚更甚。女性经、孕、产、乳的特殊生理病理特点，决定了其一生多虚多瘀，因而气虚血瘀是许多妇科疾病的重要病因。

“异病同治”指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则。“异病同治”思想最早源于《黄帝内经》，充分体现于《伤寒杂病论》。强调疾病虽异，然若证同，则可采用相同的治法，为中医辨证论治法则中的一大特色。

林洁教授，主任医师，湖南中医药大学双一流中医学妇科方向学科带头人，从事妇产科临床、教学、科研工作30余年，精研岐黄，博采众长，不仅对妇女经、带、胎、产常见病有豐富的临床经验，更擅长用益气化瘀法治疗妇科病，笔者有幸跟师随诊，现将林教授运用益气化瘀法异病同治妇科病经验总结如下。

1子宫肌瘤案

子宫肌瘤为女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发病率约为20%。其临床表现主要为腹部肿块、月经量多、经期延长或月经周期缩短、白带增多，严重者可致重度贫血，需手术治疗，术后复发率高，药物治疗多为辅助治疗，不良反应大。本病属中医学“癥瘕”范畴，多认为因经产不慎，六淫乘袭，七情内伤，气血不和，冲任损伤，日久成癥所致。传统治疗大法为行气活血、化瘀消癥，可改善临床症状并缩小肌瘤体积。但过于强调癥瘕多实，往往用活血、破血逐瘀之品，虽然奏效，不免有伤正之虞。正如《济阴纲目，积聚瘕门》引李东垣云“人以胃气为主，治法当主于固元气，而佐以攻伐之剂，必需之岁月，若期速效，投以峻剂，反致有误。”林教授熟读经典，深谙“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”之理，认为正气虚弱导致瘀血、痰湿郁结胞宫、胞脉，日积月累则成“癥瘕积聚”。气虚血瘀为本病之主要病因病机。临床治疗多用益气化瘀、消癥散结，以党参、黄芪、白术健脾益气，白芍养血，山楂、鸡内金活血消积，龙骨、牡蛎软坚散结。

邓某，女，42岁，37岁生育，孕1产0.身材肥胖，2016年9月21初诊。患者因发现盆腔包块3年，月经量多2月就诊。患者3年前体检查妇科B超提示子宫肌瘤，月经规律，未定期复查，近2个月出现月经量多，末次月经：2016年9月12日，持续6天干净，色淡红，质地稀，夹血块，经期腹痛，气短懒言，食欲差，睡眠及大小便正常。舌质淡，苔白，脉弦细。妇科彩超提示：子宫大小：59mmx61mmx52mm，子宫肌瘤大小：28mm×19mm×25mm。中医诊断：癥瘕，气虚血瘀证。西医诊断：子宫肌瘤。治以益气化瘀、消癥散结。自拟方用党参15g，黄芪15g，山药15g，白芍10g，莲肉10g，陈皮6g，制香附6g，牡蛎10g，龙骨10g，山楂10g，鸡内金10g，甘草5g。7剂，日1剂，水煎，早晚温服。二诊嘱患者经期就诊，于2016年10月9日月经来潮，予固冲汤加蒲黄炭10g，延胡索10g，5剂，煎服后患者经量较前减少。月经干净后继服一诊方药7剂。三诊，患者2016年11月18日就诊，诉经量基本正常，经期腹痛，食欲症状改善，遂予上述益气化瘀方药巩固治疗半年（每次月经干净后服用，每次7剂，日1剂，水煎，早晚温服）。患者2017年5月复查诉月经正常，妇科彩超提示子宫肌瘤较前缩小（12mm×8mm×10mm）。嘱患者忌服含雌激素食物及保健品，每半年复查一次妇科彩超。

按：患者高龄生育，体型肥胖，平素气短懒言，正气不足，气虚不固，脾失统摄则经量多，色淡质稀;气虚则血行瘀滞，故下腹包块。气虚血瘀，胞脉阻滞，不通则痛故经期腹痛，舌质淡，苔白，脉弦细为气虚血瘀之象。本方中党参、黄芪、山药、莲肉培土扶正，白芍养血柔肝，陈皮、制香附行血中气滞，牡蛎、龙骨软坚散结，山楂、鸡内金活血消积。益气药中佐以化瘀血之品，可防补摄之剂留瘀之患，化瘀药中佐以益气之剂，可防瘀久失血而伤正，故收到良好的治疗效果。嘱患者二诊经期就诊，予以固冲汤加蒲黄炭和延胡索，既可于经期减少经量，亦可化瘀止痛，改善经期腹痛症状。患者三诊时症状较前改善，继续巩固治疗。

2排卵障碍性异常子宫出血案

排卵障碍性异常子宫出血是妇科临床常见病和多发病，其发病机制为调节生殖功能的神经内分泌失常，生殖器官无器质性病变。主要表现为月经周期、经期及经量异常。西医治疗本病以激素止血、调整月经周期或行刮宫止血为主，见效快，但不良反应明显，患者不愿意接受且病情易反复。中医将排卵障碍性异常子宫出血归属“崩漏”。气能摄血，气虚则冲任不固，血无所依而妄行。《济阴纲目》载：“血犹水也，气尤堤也，堤坚则血不横决，气固则血不妄行。”林教授认为排卵障碍性子宫出血之时重在止血。血为有形之物，不易速生，气为无形之物，易随血耗散。出血之时，气随血脱，气虚使血行乏力，血行迟滞则生血瘀，瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经，导致异常出血，持久不尽，故止血之法应益气固冲摄血，化瘀生新止血，待血止后辨证诊治，调整月经周期，以免复发。

王某，女，36岁，2017年11月7日初诊。患者因不规则阴道流血20余天，伴头晕乏力5天就诊。患者既往月经规律，近2年开始出现月经紊乱，10-20d/18-45d，量时多时少，8个月前因月经持续10余天，量多，在外院行诊断性刮宫术，病理诊断为单纯性子宫内膜增生。术后半年月经基本正常，末次月经：2017年10月15日，开始6天量如正常月经，后经量时多时少，淋漓不尽，经色淡红，少量血块，11月3日开始出现头晕乏力，活动后加重，伴心悸，腰痛，食欲可，入睡困难，二便正常。查体：贫血面容。舌淡，苔薄白，脉细涩。血常规：Hb：82g/L，血hCG：<1.2mlU/ml，妇科彩超：子宫大小正常，子宫内膜厚10mm，双侧附件大小形态正常。中医诊断：崩漏，气虚血瘀证。西医诊断：排卵障碍性异常子宫出血，继发性贫血。治以益气化瘀、固冲止血。方用党参15g，炙黄芪15g，白术15g，熟地黄10g，山茱萸10g，续断10g，茜草10g，仙鹤草15g，海螵蛸10g，煅牡蛎15g，蒲黄炭10g，远志5g，酸枣仁10g，炙甘草5g。7剂，日1剂，水煎，早晚温服。同时予以琥珀酸亚铁纠正贫血。二诊，7d后复诊，自诉服药第3天经量减少，第6天干净，头晕、腰痛、心悸减轻，仍感乏力，予以八珍汤加山药、枸杞7剂煎服。三诊，2017年11月21日复诊，继续服药期间患者无阴道流血、头晕乏力、腰痛、心悸等不适。此后2个月患者每月月经干净后复诊1次，以益气化瘀法随证加减，月经周期恢复正常，经期逐渐缩短为7d，经量恢复正常。Hb：102g/L。

按：患者久病脾气亏虚，中气下陷则冲任不固，血失统摄，故经量时多时少，淋漓难尽，气虚日久致血虚，上不能荣润头面，下不能充养肝肾，故头晕、心悸、腰痛、入睡难。舌淡，苔薄白，脉细涩为气血亏虚留瘀之证。党参、炙黄芪升阳固本，白术健脾滋血又统血归经，熟地黄于补阴之中可止崩，滋阴养血，山茱萸、续断补肝肾、调冲任，蒲黄炭、茜草化瘀止血，仙鹤草、海螵蛸、煅牡蛎收敛止血，远志、酸枣仁养心安神。复诊为血止后纠正贫血，调整周期，使冲脉得固，经血自安。

3盆腔炎性疾病后遗症案

盆腔炎性疾病后遗症指女性上生殖道及周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症改变所引起的疾病。部分为急性盆腔炎未能彻底治愈或素体亏虚，病情迁延所致。临床表现为下腹痛，痛连腰骶，带下量多，月经失调，甚至不孕，属中医学“妇人腹痛”“带下病”等范疇。由于盆腔炎性疾病后遗症形成盆腔组织粘连、纤维化及瘢痕增生，多无病原体感染，故抗生素治疗敏感性低，且长期使用抗生素容易产生耐药性并导致菌群失调，甚至继发感染。既往中医以清热解毒，活血利湿为主，多用苦寒活血伤正之品。林教授认为盆腔炎性疾病后遗症多病程长，缠绵难愈，日久必致气虚血瘀，若妄投苦寒清热之品，往往使正虚邪恋，不仅不能改善症状，反而加重症状。林教授在辨证论治的前提下，常用健脾益气、化瘀止痛之药，以党参、黄芪、白术补中益气，当归、延胡索、川棟、莪术活血化瘀止痛，乌药、荔核理气行滞，使正气得固，瘀痛自除。

蒋某，女，31岁，2018年5月16日初诊。患者因反复下腹部隐痛1年余就诊。患者1年余前因人工流产术后出现下腹部隐痛，经期加重，间断在当地医院予以抗生素治疗，症状时有缓解，但病情反复。末次月经：2018年5月9日，经量正常，色淡黯，质稀，夹血块，经期腹痛，痛连腰骶部，白带量多，气短乏力，纳呆，舌暗红，有瘀点，苔白，脉细涩。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，内可见中等量白色质稀分泌物，宫颈轻度糜烂，宫体前位，大小质正常，左侧附件增厚，轻压痛，右侧附件未扪及异常。妇科彩超提示：左侧附件区可见条形暗区（35mm×19min×33mm），盆腔积液（29mm）。中医诊断：慢性盆腔炎，气虚血瘀证。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症。治以益气化瘀。方用党参15g，黄芪15g，白术15g，金银花15g，乌药10g，延胡索10g，荔枝核10g，泽兰10g，路路通15g，红藤15g，甘草5g。10剂，日1剂，水煎，早晚温服。二诊：2018年6月16日。自诉服药后腹痛频率减少，腰痛、气短减轻，月经血块减少，仍感白带量多、纳呆，予以上述方药加赤小豆、薏苡仁、山药、陈皮7剂煎服。三诊：2018年7月18日。继续服用二诊方药7剂患者白带量减少、食纳正常。此后3个月嘱患者每月月经干净后复诊，诉已无腹痛、腰痛等症状。复查妇科彩超提示子宫大小正常，双侧附件无异常，随访患者未再复发。

按：患者人流术后胞脉受损，正虚邪恋，病程反复，瘀血内结，留著冲任，络道气机不畅，冲任受损则腰腹疼痛。气虚津液不化，水湿下注，则带下量多。久病耗气伤血，中气不足，脾气不振则乏力、纳呆。舌暗红，有瘀点，苔白，脉细涩，均为气虚血瘀之证。方中参、芪、术健脾益气、培土扶正：乌药、荔核、延胡索行气止痛：佐金银花清热解毒，泽兰路路通、红藤活血利水，通络。使补而不滞，瘀痛自消。二诊、三诊均在本方基础上加减处方。

4产后子宫复旧不全、药流不全案

产后子宫复旧不全也称产后子宫复旧不良，是指产后6周子宫仍未能恢复到非孕状态，计划生育人流，引产后恶露不绝也属此病。其原因复杂，如由于部分胎盘、胎膜残留：子宫内膜炎或盆腔感染：子宫过度后倾、后屈，影响恶露排出：多胎妊娠，羊水过多，胎盘过大，合并子宫肌瘤等。临床症状为持续阴道流血，或有胎盘胎膜组织排出，可伴下腹痛及发热等，严重影响孕产妇的身心健康。药流不全病因及症状与之类似。二者均属中医学“产后恶露不绝”范畴，本病最早见于《金匮要略》“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽”。《外台秘要》首称“恶露不绝”。西医产后子宫复旧不良以促进子宫收缩、防治感染为主，因促进子宫收缩药物容易引起强直性子宫收缩，使孕产妇难以接受。中医治疗产后病之法虽主不同，林教授循张锡纯“产后血脉淆乱，且兼有瘀血”之理论，认为产后胎盘胎膜及血块排出不畅，多留“瘀”为患。瘀阻子宮，旧血不去，新血难安，相兼而下：出血日久，气随血耗，气伤则子宫收缩乏力，无力排出瘀滞之蜕膜，导致虚瘀并见，气不摄血，见阴道流血不止。强调产后多虚多瘀。治疗产后恶露不绝其选方用药强调先顾护气血，重视益气化瘀，常用党参、黄芪、山药、川芎、桃仁、益母草等益气活血之品，其间瘀则化之，热则清之，寒则温之，郁则舒之，表则解之，随人随证，辨其虚实，以常法治之，而不囿旧说。

谭某，女，20岁，2017年7月9日初诊。患者因药物流产后阴道流血半月就诊。患者半月前口服米非司酮联合米索前列醇行药物流产，自诉服药后第3天排出妊娠物样组织，后阴道流血持续不净，因量少未予以重视。此次就诊仍有阴道流血，量少，色黯红，腹部坠胀，夜寐差，口干咽燥，舌质黯，苔白，脉弦细。尿妊娠：阴性：妇科彩超提示：宫腔内不均质区（9mm×8mm×5mm）。中医诊断：产后恶露不绝，气虚血瘀证。西医诊断：药流不全。治以益气化瘀止血。方用党参15g，黄芪15g，蒲公英15g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，炮姜6g，益母草20g，蒲黄炭10g，红藤15g，首乌藤15g，甘草5g。10剂，日1剂，水煎，早晚温服。患者2017年8月11日复诊诉服药第7天阴道流血干净，腹胀、口干咽燥等症状悉除。

按：患者药物流产后损伤气血，气虚冲任不固，致出血日久，气虚血行迟滞，留瘀为患，瘀血不去，新血不得归经，则恶露过期不止。恶露日久气虚无力升提，则腹部坠胀，气虚伤阴则夜寐难安、口干咽燥。舌质黯，苔白，脉弦细均为气虚血瘀之证。方中党参、黄芪补中益气，当归、川芎、桃仁、红藤活血化瘀止血，蒲黄炭、益母草增强祛瘀止血之功，恶露日久易生湿热，以蒲公英防瘀热留邪，首乌藤养血安神。辨证论治精准，药到病除，复诊时患者已无临床症状。

林洁教授认为气虚血瘀较少单独为证，这一病因病机广泛存在于妇科病当中，气虚与血瘀二者常互为因果，使疾病虚实错综复杂，治疗上若仅注重于益气或化瘀任意一方均难获良效，唯权衡二者关系，兼顾“消、补”才能达到疾病治愈之目的。上述病案虽辨病不同，但病因病机和辨证相似，林教授通过异病同治，运用益气化瘀中药治疗妇科常见病和多发病，辨证论治准确，遣方用药灵活，深受患者信赖。