腰椎后路病灶清除植骨融合内固定治疗腰椎间隙非特异性感染的疗效分析*

李勇 吴巍 王欢 徐勇 廖晖 方忠 方煌 熊伟 黄仕龙*

腰椎间隙非特异性感染是指腰椎椎间盘及周围组织的细菌性感染。脊柱手术及创伤引起的椎间隙感染诊断比较容易；但菌血症或邻近组织感染引起引起的脊柱感染发病隐匿，症状与体征多不具有特异性，实验室检查及影像学表现也不易与结核、布鲁菌病及肿瘤鉴别，因此早期诊断困难，容易被忽视或误诊。此外，近年来非特异性脊柱感染发病率有增加的趋势[1]。腰椎间隙非特异性感染的治疗疗程较长、病情容易出现反复，手术治疗操作难度偏大，手术的并发症也相对较多。目前在腰椎间隙非特异性感染治疗上还存在许多有争议的地方。本院在2014 年5 月至2018 年5 月，经腰椎后入路病灶清除植骨融合内固定治疗的腰椎非特异性感染病例共23 例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男10 例，女13 例，年龄25 ～75 岁，平均年龄49 岁，病变节段L2/33 例，L3/44 例，L4/511 例，L5/S15 例，原发性腰椎感染13 例，腰椎间盘术后感染10 例。查体主要为腰部活动受限，腰背肌痉挛性紧张，腰部深压痛及叩击痛。

入院检查提示血沉及C 反应蛋白明显增高，白细胞及中性粒细胞比例呈不同程度增高；腰椎X 线侧位片提示椎间隙高度丢失，CT 提示受累椎间隙邻近终板及骨质有不同程度破坏，MRI 见病变椎间盘及邻近椎体T1 像呈低信号，T2 像呈高信号，部分病例椎旁和椎间隙可见脓肿形成。

所有纳入患者术前行结核菌素T-SPOT 检测，以初步排除结核，术后病灶标本结核Gene Xpert 均为阴性以进一步排除腰椎结核的病例。23 例患者中8 例合并糖尿病，4 例合并类风湿性关节炎长期口服免疫抑制剂。手术适应证： 局部后凸畸形，脊柱不稳，神经受压，保守治疗无效。保守治疗的方法为术前卧床制动并用广谱抗生素治疗。经保守治疗后患者疼痛无缓解、血沉和C 反应蛋白无明显下降或影像学检查提示病灶出现进展视为保守治疗无效。

1.2 手术方法

全麻并插管成功后，患者取俯卧位，胸腹部下方铺凝胶垫使腹部悬空。透视定位并划线手术节段，活力碘消毒皮肤并铺巾。取后正中入路，依次切开皮肤、皮下脂肪、腰背筋膜，电刀骨膜下分离棘突双侧椎旁肌直至双侧关节突关节外侧，注意保护上位椎体关节囊。于病变节段的上下椎体植入螺钉，螺钉位置尽量远离病灶区域。应用椎板咬骨钳、骨刀等手术器械去除病变较重一侧的下关节凸、椎板和部分上关节突。切除黄韧带，显露硬膜囊及神经根，神经剥离子将神经根牵拉至对侧充分显露椎间隙，尖刀环形切开病变节段椎间盘纤维环，髓核钳摘除病变髓核，利用铰刀、刮勺和髓核钳处理病变节段椎间隙上下方软骨终板及间隙周围病变组织。运用相同的方法处理对侧椎间隙。留取标本送细菌培养、抗酸染色、结核Gene-Xpert 及病理检查。大量双氧水、稀释活力碘和生理盐水冲洗手术区域。更换手套和相关手术器械，取三面皮质自体髂骨和松质骨。修整三面皮质骨放入椎间隙做结构性植骨，再于周围植入松质骨颗粒。置入钛棒、拧紧螺钉并适当加压。两侧椎旁各放引流管一根，采用单向负压引流球。逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规采用万古霉素和第3 代头孢菌素抗感染治疗，待培养结果出来后根据药敏结果调整抗生素，如培养为阴性则继续使用之前的抗生素。术后引流低于10 mL 时拔除，行腰椎X 线片检查。静脉抗生素3 周后改为口服抗生素4 ～6 周。口服抗生素根据药敏结果选择，如培养为阴性时选择3 代头孢或者喹诺酮类药物。术后1、3、6、12、24 个月复查腰椎X 线片及ESR 和CRP。

1.4 随访及观察指标

统计患者术中手术时间、出血量、术后并发症，记录术前、术后腰部疼痛视觉模拟评分（VAS）评估临床症状，记录患者术前和术后血沉、C 反应蛋白的变化情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，配对设计资料行 检验，检验水准值取双侧=0.05，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有23 例患者手术均顺利完成、无严重手术并发症。手术时间平均（170±26.3）min; 术中失血量150 ～450 mL，平均（320±68）mL; 细菌培养结果提示12 例患者为阴性，4 例为金黄色葡萄球菌，3 例为大肠埃希菌，2 例为铜绿假单胞杆菌，2 例为表皮葡萄球菌。引流管拔除的时间为5～10d，平均为（7±2.8）d。术后随访6 ～24 个月，平均随访19 个月，22 例患者腰背部疼痛症状均明显缓解，椎间隙植骨获得一期骨性融合，1 例患者术后2 个月病灶控制不理想，椎间隙临近椎体骨质有进一步破坏，经再次手术后完全恢复。2 例发生取骨区疼痛，1 例发生取骨区脂肪液化。所有患者术前血沉和C 反应蛋白均有不同程度升高，血沉平均（59±25) mm/h，C 反应蛋白平均（42±20）mg/L，末次随访时均降为正常范围。VAS 评分术前平均（6.3±0.6）分，末次随访平均（1.1±0.7）分，与术前比较差异有统计学意义（＜0.05）。典型病例见图1。

典型病例：患者，女，45 岁，L3/4椎间隙非特异性感染保守治疗无效后行腰椎后路病灶清除植骨融合内固定术，术后恢复良好。

图1 A、B. 患者术前腰椎正侧位片，提示L3/4 间隙塌陷，节段前凸角消失; C、D. 术前CT 和MRI 提示L3/4 间隙的信号改变、椎体的骨质破坏;E、F.术后1 周复查腰椎正侧位片，椎间隙植骨充分;G、H.术后半年复查X 线片提示L3/4 间隙有植骨融合的表现

3 讨论

腰椎间隙非特异性感染的治疗现在还存在许多有争议的地方。治疗方法分为保守治疗和手术治疗。保守治疗的方法为足量足程敏感抗生素的使用并配合卧床休息。对于伴有合并症的老年患者，手术治疗的并发症发生率高，而长期的卧床会带来许多不利的影响，治疗上颇具挑战性。保守治疗的患者远期出现机械性腰背痛和脊柱后凸畸形的概率要明显高于手术治疗的患者[2]。手术治疗的适应证包括：脊柱不稳、神经功能损伤、保守治疗无效等。手术治疗旨在确诊病原菌、清除感染灶、解除神经压迫、恢复受累脊柱节段稳定性及椎管容积。手术治疗的患者在围手术期的并发症的发生率较高，而死亡率却低于保守治疗的患者[3]手术时机的选择也存在争议，早期手术患者病灶局限的手术创伤相对较小，如待保守治疗无效后再行手术，由于病灶对周围组织的进一步破坏手术的创伤更大。有学者研究认为早期手术治疗能获得更好的临床疗效，近年来这种观点也得到了越来越多临床医师的认可[4]。

手术治疗的方法有多种，分为单纯的病灶清除术和病灶清除加植骨融合手术。单纯病灶清除术手术创伤相对较小、手术时间短，但是缺乏固定，不利于病灶的彻底清除和炎症的吸收。病灶清除加植骨融合术是治疗腰椎感染的有效方法。手术的方式有多种，包括后路病灶清除植骨融合内固定术、前路病灶清除加后路内固定术等。治疗的关键在于彻底的病灶清除，牢固而又相对短节段的内固定和有效足程抗生素的使用。本组23 例病例采用腰椎后路病灶清除植骨融合内固定的手术方式，治疗效果良好。仅1 例术后2 个月出现了治疗效果不佳经再次手术后痊愈，该例患者药敏为金黄色葡萄球菌，且对多种抗生素耐药，第二次手术时术中进行了更加彻底的病灶清除，术后充分引流，引流时间为10 d。单纯后路手术相对先后联合入路而言彻底的病灶清除存在一定难度，术中建议进行双侧椎间隙处理有利于病灶的清除，运用尖刀、髓核钳、绞刀和刮勺等工具彻底去除病变的髓核、终板和骨组织。有些病例感染病灶会累及椎旁软组织，形成炎性水肿甚至形成椎旁脓肿，术中运用大量双氧水、稀释活力碘和盐水进行冲洗将有利于病灶的清除。椎旁病灶即使术中不能完全清除，经过原发灶的控制和有效抗生素的使用也可以吸收。也有学者采用前后联合的切口，前路的切口有利于前方病灶的清除。内固定的使用为炎性病灶提供一个稳定的状态，便于炎症的控制和吸收，椎间隙高度的维持，在内固定的辅助下患者也能早期下床活动。非特异性腰椎感染尽管在受力较大的腰椎，笔者也主张短节段的内固定，通常为病变椎间隙的上下椎体双侧行椎弓根螺钉固定。尽可能地减少对正常组织的剥离，预防炎症的播散。

植骨材料的选择方面，文献报道有自体骨、同种异体骨和人工骨等。笔者建议采用自体髂骨，通常取髂后缘的髂骨。自体骨具有生物相容性好、植骨融合率高等优点。可以采用完全颗粒骨植骨，也可以采用大块骨行结构性植骨再配合颗粒植骨。本组病例所有患者均达到植骨融合。髂后取骨疼痛发生率较低，本组病例仅1 例发生。取骨切口渗液主要的原因为伤口缝合不严密，多见于肥胖患者，本组病例有1例发生，经伤口换药后愈合。伤口脂肪液化发生1 例，经伤口换药引流后愈合，主要的原因为肥胖和皮下脂肪层缝合过于紧密。术后是否要进行冲洗也存在较大争议，既往的观念认为持续的冲洗能进一步清除病灶、控制感染，国内许多学者的报道也是进行了冲洗[5-6]，也有的学者在其报道中没有使用持续冲洗[7]。笔者认为在充分病灶清除和引流前提下可以不放冲洗管。采用单向的具有负压吸引作用的引流球能有效引流且不易引起管道的逆行感染。不放冲洗管的好处在于减少患者的卧床时间，避免管道引起的污染，避免了冲洗引起的骨吸收、骨髓活性物质的丢失和愈合延迟。本组病例术后细菌培养结果提示12 例患者为阴性，4 例为金黄色葡萄球菌，3 例为大肠埃希菌，2 例患者为铜绿假单胞杆菌，2例为表皮葡萄球菌。抗生素的应用原则上是根据培养的阳性结果选择窄谱、敏感的抗生素，但由于术前抗生素的使用、细菌培养技术条件或送检组织数量等因素限制，培养结果阳性率不高，对于细菌培养阴性者，笔者的经验是选择兼顾金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌的相对广谱抗生素。足量、足程有效抗生素的使用已是共识，但是抗生素使用的时间还存在较大争议。对于脊柱化脓性感染，有学者报道应在静脉应用大剂量抗生素6 周后继续口服使用抗生素, 直到临床体征及实验室检查恢复正常[4,8]。也有研究认为使用超过4 周的抗生素，感染治愈率为88% ～91%[9]，抗生素的常规推崇使用时间应在4 ～12 周，同时要结合患者的临床症状和CRP的检查结果，且抗生素的使用时间在并发脓肿的患者应适当延长[10]。本组患者采用3 周静脉抗生素和4 ～6 周口服抗生素的方案，临床效果良好。

总之，腰椎后路病灶清除植骨融合内固定能有效治疗腰椎间隙非特异性感染。