切开复位克氏针弹性固定治疗骨性锤状指*

宁涛 胡勇 阮晓军 梅思伟

骨性锤状指多由于垂直暴力直接作用于指端，致使手指末节背侧基底部伸肌腱止点撕脱骨折，从而产生的一种手指畸形，是手外科较为常见的一种损伤，以闭合性损伤最为常见。此类骨折多累及关节，如处理不当，不仅影响手指功能，而且手指出现鹅颈畸形影响外观，往往需要手术处理[1]。2016年9 月至2019 年2 月，本院共收治15 例骨性锤状指患者，采取切开复位克氏针弹性固定，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 手术方法

手术采取指固有神经或臂丛神经阻滞麻醉，指根部扎宽约1 cm 橡皮条止血带用于术中止血。于远侧指间关节背侧做“Z”形或“H”形切口。切开皮肤和皮下组织，向两端分离，形成组织瓣，用5-0 丝线将掀起的皮瓣固定，并显露骨折端。5 mL 注射器针头探查骨折端后分离骨折端，清理骨折端内软组织直至骨创面，注意保护骨折块与伸肌腱的连续性。极度屈曲远侧指间关节，暴露末节指骨基底部。首先用1 枚直径1.0 mm克氏针自远节指骨关节面中央逆行穿针，复位撕脱骨块，轻度过伸远指间关节，顺行钻入克氏针，固定远指间关节于轻度过伸位。再用1 枚直径0.8 mm 克氏针于中节指骨背侧中远1/3 处由远端向近端掌侧钻入，使之与中节指骨成约40°夹角。折弯克氏针成90°，保留约2 mm 针尾，翻转固定撕脱骨块。术中C 臂透视观察骨折复位情况及克氏针位置，根据情况调整克氏针尾的长度和方向。

1.3 围手术期处理

所有患者术前均拍摄患指侧位X 线片，术后患指石膏固定近侧指间关节及掌指关节功能位，术后未使用抗生素，第二日复查伤指侧位片X 线明确骨折复位情况，2 周拆除伤口缝线，3 周去除石膏，指导患者进行康复锻炼，4 ～6 周复查X 线，根据骨折愈合情况局麻下做小切口拔除克氏针。拆除克氏针后进行远侧指间关节康复锻炼，直至正常活动范围。

2 结果

术后2 周伤口均Ⅰ期愈合，无皮肤坏死、伤口感染。15例均获得随访，随访时间3 ～24 个月，平均12 个月。切口均Ⅰ期愈合，均达到解剖复位，骨性愈合，骨折愈合时间为4 ～6 周，平均5 周，指甲生长无异常。按照Crawford[3]制定的锤状指评价体系评定，优10 例，良4 例，差1 例，优良率93.33%。

典型病例：患者，男，26 岁，Wehbe-SchneiderⅠb 型，切开复位克氏针弹性固定（见图1）。

图1 A.术前右手小指X 线片;B.术中切口设计线;C.术中撕脱性骨块情况;D.术中骨折块复位情况;E.术后3 个月患指外形;F.术后3 个月患指屈伸功能恢复情况;G.拆除克氏针前骨折愈合

3 讨论

对于撕脱性骨块大于或等于远侧指间关节面1/3 的骨性锤状指多采取手术治疗[4]。骨性锤状指的手术方案多种多样，疗效各异。早期应用钢丝纽扣固定法虽然获得了很好临床效果，但是由于钢丝刺激及指腹压疮，严重影响手指美观和手指触觉[5]。随着内固定物及锚钉技术的引进，微型钩钢板法[6]及锚钉法[7]被应用治疗骨性锤状指。但是由于植入性材料较大，易造成末节指骨骨折、内固定外露、感染、骨髓炎等风险，从而限制了其应用。近年来更多的是采用克氏针固定法[8-10]。其中石黑法是最经典的手术方案，但是由于其存在闭合复位困难，穿针要求高、皮肤压疮等[11-12]，随后有学者对其进行了改良[13-14]，但仍然存在对骨折块的压力不够，术后骨块移位可能。笔者采用的切开复位克氏针弹性固定治疗伸肌腱止点撕脱性骨折，优良率达93.33%，获得了满意的治疗效果。

本术式相对于其他术式有以下几个方面的优点。首先，本术式切口远离甲根，且无指腹操作，不会造成指甲畸形、指腹压疮等并发症的形成。其次，术中完整地暴露出骨折端，先逆行穿针固定远侧指间关节，在直视下达到解剖复位后，再固定骨折块，操作相对简单，复位固定确切；本术式使用间接弹性固定骨折块的方法，避免骨折块转孔所致的骨折块碎裂；且针尾的弹性加压力量与骨折线垂直，符合生物力学，固定更加牢靠。最后，克氏针价格相对于锚钉及微型钢板低廉，降低患者费用。然后在骨折达到骨性愈合后，仅需在局麻下做微小切口去除背侧弹性克氏针即可。