一期内固定原位植皮治疗AO/IO4-MT2-NV1 型胫腓骨远端骨折的初步探讨

孔长庚 吴多庆* 郭祥 王琮仁

对于严重软组织损伤并缺损的开放性胫腓骨远端骨折（Gustilo Ⅲ型），采用分期手术治疗，一期清创外固定架固定，软组织情况稳定后二期行骨折切开复位内固定，虽然疗效确切[1]，但仍存在二期内固定术后切口感染、骨髓炎等并发症，导致住院时间增加，再入院率高的弊端[2-3]。因此，如何在早期、安全、更有效的治疗皮肤软组织撕脱并缺损的开放性胫腓骨远端骨折，已成为国内外学者研究的热点。笔者自2013 年1 月至2017 年6 月按AO软组织损伤分型一期内固定原位植皮治疗22 例AO/IO4-MT2-NV1 型（广泛开放性脱套，皮肤缺损/局限性肌肉损伤，限于单一筋膜间室/无神经血管损伤）胫腓骨远端骨折，取得了很好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男14 例，女8 例;年龄32 ～56 岁，平均（45.3±3.5）岁; 骨折部位： 左侧9 例，右侧13 例; 致伤原因： 交通伤15例，高处坠落伤5 例，其他2 例。17 例患者伤口位于踝关节内侧，5 例患者伤口位于踝关节内后侧。伤后至手术时间2 ～8 h，平均（5.2±2.1）h。开放性软组织损伤按AO 分类：18 例AO/IO4-MT2-NV1 型软组织撕脱面积12 cm×20 cm ～15 cm×25 cm，4 例AO/IO4-MT2-NV1 型皮肤软组织撕脱面积8 cm×12 cm ～10 cm×15 cm。骨折按AO 分型： 43-A2 型6 例，43-A3 型16 例; 5 例合并桡骨远端、肋骨骨折。

1.2 手术方法

术前常规应用抗生素预防感染，患者取仰卧位，釆用连续硬膜外麻醉下对开放创面进行彻底清创。按照先外后里、由浅入深的原则清创，顺序依次为皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼[4]。手术遵循微创、BO 原则以及Ruedi-Allgower 提出的固定步骤[5]。先重建腓骨，腓骨骨折复位后采用弹性髓内钉逆行固定，恢复肢体长度。胫骨固定：根据术前DR 或CT 三维重建影像所示骨折移位情况，手法复位和（或）结合点状复位钳经皮钳夹技术，使胫骨干及干骺端骨折达到复位，应用克氏针临时固定。充分利用开放软组织窗，选择足踝前外侧间隙（趾长伸肌腱外侧间隙），采用微创钢板内固定技术（MIPO），由胫骨干骺端贴骨膜外置入合适长度的“L”型锁定加压钢板，使钢板连接胫骨骨干、干骺端和胫骨远端穹窿部并用克氏针临时固定。术中C 臂透视骨折复位及钢板位置满意置入合适锁定螺钉固定，再次大量生理盐水冲洗创面，吸干，创面止血，原位回植制作的全厚网状皮片，采用封闭负压引流装置（VSD）技术加压引流。

1.3 术后处理

术后静脉滴注广谱抗生素5 ～7 d 预防感染，加强VSD引流管理，足踝支具外固定3 周，术后1 周拆除负压封闭引流装置，术后3 周开始鼓励患者进行踝关节不负重功能锻炼。定期随访指导患者进行踝关节功能锻炼，摄X 线片观察骨折愈合情况。

1.4 观察指标

观察患者的植皮存活率、骨折愈合时间、术后并发症，踝关节功能评分及优良率。踝关节功能： 按照Mazur 踝关节功能评价分级系统进行评定，评估方法分为差、中、良、优4 个等级： 优，＞92 分; 良，87 ～92 分; 可，65 ～86 分;差，＜65 分。分数越高，说明踝关节功能越好。

2 结果

本组22 例患者均获得12 ～24 个月的随访，平均18 个月，18 例原位植皮一期存活，存活率81.8%，4 例43-A3/IO4-MT2-NV1 型发生植皮局限性液化坏死。4 例局限性液化坏死中，2 例坏死面积约3 cm×4 cm，切除坏死皮肤，创面新鲜后游离植皮，创面最终愈合; 2 例坏死面积约2 cm×2 cm，局部清创予以湿润烧伤膏换药处理，创面均获得愈合。无血管神经损伤、创面感染、骨髓炎，骨折均在术后3 ～6个月骨性愈合，平均4.2 个月，未出现骨折畸形愈合、关节僵硬等并发症。末次随访时踝关节功能按Mazur 评分法评定： 75 ～94 分，平均88.7 分; 优7 例，良12 例，可3 例，差0 例，优良率86.4%。

典型病例：患者，女，42 岁。右胫腓骨远端开放性骨折（43-A3/IO4-MT2-NV1 型），一期VSD 联合MIPO 技术治疗（见图1）。

图1 A、B. 术前DR 片，右胫腓骨远端骨折(AO/43-A3 型); C、D. 术后第1 天DR 片，胫骨行“L”型锁定钢板，腓骨行弹性髓内钉内固定，骨折复位达到复位标准;E、F.术后18 个月DR 片，胫腓骨远端骨折愈合良好;G、H.术前患肢内外侧大体照片，右小腿中下段后内侧皮肤软组织开放撕脱并缺损，外侧皮肤套脱损伤; I-M. 术中患肢大体照片，皮肤软组织在皮下组织层撕脱（真皮与深筋膜之间Ⅱb 型），肌肉软组织损伤在内后侧，整个皮瓣撕脱面积约16 cm×22 cm，缺损面积约6 cm×8 cm，采用原位全厚网状皮片植皮联合封闭负压引流装置覆盖;N、O.分别为术后1 周和2 周植皮大体照片，1 周时拆除封闭负压引流装置，植皮全存活，部分网孔及缝合皮缘坏死，予以湿润烧伤膏换药术后2 周创面全愈合; P、Q. 术后18 个月大体照片，示足背伸、跖屈活动功能基本正常

3 讨论

3.1 开放性骨折的早期评估和处理

开放性胫腓骨远端骨折多见于高能量损伤，常伴有骨折周围严重的软组织损伤及伤口不同程度的污染，早期正确的评估及处理对预后至关重要。

3.1.1 术前评估及处理

3.1.2 全面评估

全面评估损伤程度并警惕潜在及深部损伤，临床上最常用的Gustilo 分型，并不能够全面评价开放性骨折损伤程度，Brumback 等[9]研究表明，依据Gustilo 分型对开放性骨折进行分类，其可靠性为中到差；其准确性也不高，指导价值越来越滞后。而AO/ASIF 软组织损伤分类[10]是一种相对全面的评价系统，可对开放性骨折的皮肤、肌肉和肌腱、血管、神经及骨的损伤程度作出详细评价，虽然该分型系统条目过于繁多，但其指导价值更加适应开放性骨折分类细化治疗的今天。

3.1.3 彻底清创

彻底清创是开放性骨折治疗成功的关键因素，应遵守尽早清创的基本原则，推荐在24 h 内完成[11]。本组22 例胫腓骨远端骨折患者，开放性软组织损伤按AO 分类，术前尽早应用抗生素，伤后至手术时间2 ～8 h，平均（5.2±2.1） h，遵循上述评估及处理，所有患者创面无感染、骨髓炎病例发生。

3.2 TARPO 技术治疗的优点和缺点

随着现代医疗技术不断发展以及创伤骨科医师临床治疗经验的提高，近年来，对胫腓骨远端、踝关节周围骨折，应用MIPO 技术取得了满意的临床效果，开放性胫骨远端骨折采用踝前区入路联合MIPO 技术即TARPO 技术[12（]关节内的MIPO 技术，transarticular approach and percutaneous plate osteosynthesis）相对传统切开手术有着诸多优势。具体表现在：微创建立内置物通道，TARPO 技术从踝前区中间外侧间隙（长伸肌腱与趾长伸肌腱之间的间隙）入路不做剥离，减少对软组织的破坏，深层横形切开伸肌支持带，在踝关节前方行有限切开关节囊暴露踝关节，转而进入前外侧间隙（趾长伸肌腱外侧间隙），不暴露骨折端建立胫前肌下隧道。通过手法复位、点状复位钳等间接复位技术进行骨折复位，恢复肢体的长度、力线及纠正旋转畸形，发挥微创外科处理软组织，稳定主要骨折，达到损伤控制骨科学要求。通过踝穴间隙入路直视下复位胫骨远端骨折并逆行插入“L”型钢板，利用解剖钢板模具作用，进一步整复骨折端，成而减少复位时间。干骺端通过横向钉孔排列，关节软骨下打入多枚锁定螺钉（Raft 技术）[13]，胫骨干段骨折遵循“长钢板、少螺钉、长跨度、低密度”的固定原则[14-15]，达到关节周围骨折的坚强固定和干段骨折的弹性固定优势。本研究对43-A/IO4-MT2-NV1 型胫腓骨远端骨折进行一期内固定，先行腓骨骨折复位弹性髓内钉而非钢板固定，主要避免钢板内置物对软组织空间挤占，同时减少对软组织的剥离及血运破坏，为植皮、骨折愈合提供良好的生物环境，而胫骨远端骨折采用TARPO 技术，患者均未出现骨折畸形愈合、创伤关节炎等并发症。当然TARPO 技术治疗胫腓骨远端骨折也有弊端，主要体现在：胫骨远端C3 型骨折，利用软组织及踝关节间隙暴露视野有限，关节面解剖复位困难，复位时间过长加重软组织损害;对于小腿前侧及外侧筋膜间室肌肉损伤，如从踝前区入路，则会导致软组织坏死、内固定物外露的风险。

3.3 VSD 技术在植皮创面修复中的重要性及其优点

AO/IO4-MT2-NV1 型胫腓骨骨折主要伴有广泛开放性脱套、皮肤缺损以及局限性肌肉损伤。最原始的治疗方法无论皮肤软组织撕脱损伤情况如何，清创后直接原位缝合，导致极高的失败率。随着损伤创面修复重建技术的发展，除特别严重损伤的脱套病例外[16]，均可及时彻底清创全厚原位植皮，而辅助封闭负压引流（VSD）技术可获得较高的存活率。VSD 技术使创面及植皮区处于一个封闭的环境，减少了创面跟外界的接触，降低了院内感染的发生率[17]；通过恒定的吸引压力，使网状植皮片均匀受压，有利于皮片与肌肉软组织基床的紧密贴覆，促进了新生毛细血管及基底肉芽生长，同时激活损伤区细胞的活力，启动修复基因的表达，促进创面上皮生长[18]，提高植皮存活率；通过良好的负压引流，使皮片下积血、创面炎性渗出物通过网孔及时被吸引清除，减少创面细菌繁殖及毒素反应，进一步减少了创面因积液发生感染的几率[19]，目前的临床证据表明，VSD 技术结合游离植皮治疗大面积皮肤缺损，平均成活率高达94%[20]。本组22 例AO/IO4-MT2-NV1 型胫腓骨远端骨折患者一期清创内固定、原位植皮联合VSD技术。原位植皮存活率81.8%，无感染发生，4 例发生植皮局限性液化坏死，其中2 例坏死面积约3 cm×4 cm，采用手术干预，切除坏死皮肤，创面新鲜后游离植皮，创面最终愈合；主要原因是封闭负压引流装置局部被血液凝固硬化压迫植皮区缺血坏死，属于护理不当所致，应术毕立即用大量生理盐水冲洗负压装置，避免血液凝固，术后每日生理盐水间断冲洗3 ～4 次，并密切观察封闭负压引流通畅情况。

综上所述，VSD 联合MIPO 技术一期治疗AO/IO4-MT2-NV1 型胫腓骨远端骨折可获得满意的临床疗效，不失为有效的治疗方法。当然获得一种好的治疗方法，还需大样本量、长期随访、多中心、前瞻性随机对照的研究。