外固定支架在肱骨干萎缩性骨不连中的应用及疗效

HONG SUNG MIN 徐佳 汪春阳 刘生和 文根 康庆林 柴益民*

肱骨干骨折属于常见病，其发病率为全身骨折的1%～3%[1]。多为典型的直接暴力所致。据统计，骨不连在骨折后的发生率可达5%～10%，在伴有严重软组织损伤和开放性损伤的患者中发生率更高，而对于长骨干骨折患者，萎缩性骨不连的发生率又占到所有骨不连病例的46%左右[2]。近些年国内外对骨不连的发生机制和治疗方法做了大量研究，提出了一些新的理念和方法，其中机械稳定和血供仍被认为是治疗骨不连的重要条件[3]。

肱骨干萎缩性骨不连的手术治疗中，目前常用的方式有锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）以及髓内钉。LCP 对肱骨干骨不连的治愈率较高，术后患者康复情况良好，是目前临床上最常见的手术方式。然而，多次术后的肱骨干骨不连患者，尤其是老年患者，常存在骨质疏松，易出现钢板松动等并发症。髓内钉固定可以一定程度上保证稳定性，但治疗后可能出现肩关节疼痛、桡神经损伤等并发症[4]。

外固定支架既可以同时保证断端相对稳定固定，能够同时提供断端加压，并有着微创等优势，虽然外固定支架治疗萎缩性骨不连并不能成为首选方案，但对于软组织条件欠佳，术前活动度欠佳患者，外固定可作为一种备用方案。本研究回顾性分析2013 年3 月至2015 年6 月在本院接受外固定治疗的21 例肱骨干萎缩性骨不连患者资料，分析骨不连的成因并探讨治疗方案及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年3 月至2015 年6 月的肱骨干骨不连患者，共21 例患者纳入研究。其中男14 例，女7 例，年龄26～63岁，平均43.2 岁; 受伤原因： 车祸伤15 例，碾压伤6 例; 闭合伤14 例，开放伤7 例。初次手术方式： 12 例钢板及螺钉固定，3 例髓内钉固定，6 例外固定支架固定。外固定支架固定患者中4 例为单边外固定支架固定，2 例为组合架固定后转钢板及螺钉固定。初始手术至骨不连手术时间平均为14.1 个月（12 ～28 个月）。

1.2 手术方法

术前积极治疗合并内科疾病的患者，对患者进行密切评估，排除手术禁忌。为了排除临床症状不明显的感染病例，对患者行CRP、ESP、WBC 检查，术前30 min 预防性使用克林霉素预防感染。患者在臂丛神经阻滞或全身麻醉下进行手术。

手术方式：以钢板及螺钉固定患者为例，患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，按原切口（前外侧入路）进入，保护周围肌皮神经后，从肱肌进入，暴露骨不连处，拆除植入物后清理断端周围硬化骨及纤维瘢痕组织，确认断端血运良好后复位钳进行复位，克氏针临时固定。并在远端及近端用半钉固定，安装外固定支架，C 臂机下确认固定良好后拔出克氏针。确认断端复位满意后断端周围填塞君康松质骨，外固定支架予以加压，关闭切口，并留置引流管。

1.3 术后处理

术后常规予以抗炎、消肿、抗感染等治疗，根据引流情况拔出引流管，并在术后鼓励患者在携带外固定支架的情况下进行早期康复训练（术后3 d），训练主要以肘关节屈伸及肩关节外展、内收、前屈、后伸、内外旋为主，术后2 周伤口愈合拆除缝线。在术后4 d 开始调整外固定支架，断端缓慢加压，待加压稳定（2 ～3 周）后，逐步缓慢牵张，恢复术前长度。术后每月定期复查X 线片，待骨痂愈合后，拆除局部半钉，对骨不连断端行动力化治疗，临床愈合后拆除外固定支架，后每6 ～8 个月随访一次。

1.4 评价指标

随访内容主要包括临床检查以及X 线平片等影像学检查。主要观察骨不连愈合情况、钉道感染等并发症以及肘关节功能和疼痛情况。采用Mayo 肘关节功能评分（MEPS）从活动范围、稳定性、疼痛及日常生活能力等方面评估患者的肘关节功能。MEPS 满分为100 分，90 分以上为优，75 ～89 分为良，60 ～74 分为中，小于60 分则为差。

2 结果

本研究中，患者平均手术时间为1.5～3.5 h，平均2.5 h;出血量200 ～450 mL，平均300 mL，21 例病例中有8 例术中进行输血，输血量为红细胞悬液2 U;所有患者获得8～29个月（平均19.1 个月）的随访，骨不连在术后8 ～17 个月（平均12.7 个月）愈合。末次随访时肘关节屈伸活动范围从术前53°上升至94°，MEPS 评分由术前平均51 分上升至87分; 其中优13 例，良5 例，中2 例，差1 例，优良率为85.7%。3 例存在钉道感染，1 例存在肘关节僵硬，在二次治疗后均得到改善。结合病史，患者出现肘关节活动度欠佳的主要原因在于缺乏功能锻炼。2 例患者在随访12 个月后见骨不连复发再次手术，局部自体松质骨植骨后愈合。

典型病例： 患者，男，54 岁。右肱骨内固定术后2 年余，2 年后随访见断端出现萎缩性骨不连，通过内固定取出后单边外固定支架固定加压进行治疗（见图1）。

图1 A.初次诊断萎缩性骨不连时X 线片;B.断端清理外固定术后6 个月X 线片;C.术后9 个月，外固定拆除后X 线片;D.术后9 个月，外固定拆除功能图，可见肘关节屈伸恢复良好

3 讨论

3.1 萎缩性骨不连的病因

尽管萎缩性骨不连的确切病因略有争议，其本质为骨不连，因此最主要还是与力学稳定性及血供的缺失相关。目前萎缩性骨不连的主要研究集中于骨折端血供。早期研究一般认为萎缩性骨不连与骨折端的血供破坏关系密切[5]。Santavirta等[6]通过研究10 例萎缩性骨不连，发现断端组织出现了明显的血管化，可见大量的毛细血管、营养血管以及散在的微静脉。李德强等[7]尝试通过DSA 对萎缩性骨不连骨折区局部血液循环情况进行研究，发现尽管血管再生恢复良好，但局部微循环实际上仍存在明显障碍。Seebach 等[8]认为萎缩性骨不连断端中缺少间充质干细胞，造成骨折区域难以再骨化。Sun 等[9]认为萎缩性骨不连不仅与断端血供相关，还与断端间充质干细胞的刺激与再激活相关，断端缺乏足够的应力导致断端间充质干细胞无法激活，从而导致骨不连的发生。

综上所述，萎缩性骨不连的最根本原因是早期血运的减少以及成骨能力的下降。骨折术中血运被破坏、断端固定不牢固，加压效果欠佳等种种原因会对以上造成影响，导致萎缩性骨不连的发生。

3.2 萎缩性骨不连的治疗

萎缩性骨不连的治疗上，临床上普遍使用LCP 联合植骨治疗肱骨干萎缩性骨不连[10]。LCP 可以提供坚固的内固定，LCP 钢板固定方式使接骨板与骨面之间不直接接触，保留了钢板下骨的血运，有利于骨折端愈合，但内固定本身操作过程中可能对骨膜造成损伤，导致血运被破坏，影响断端愈合。

虽然LCP 等内固定方式为目前最主流的治疗方式，但内固定存在着种种缺陷。Brennan 等[11]报道内固定治疗肱骨干骨折时，桡神经医源性损伤概率为5%，而肱骨干骨不连时发生率为12%。内固定植入中一般通过原切口进入，暴露骨折断端，而这一操作中，往往容易伤及桡神经。

外固定支架治疗萎缩性骨不连并不能成为首选方案，但不可否认的是，对于长骨干骨不连患者，外固定器对于骨不连的局部不造成任何干扰，应用外固定支架作为骨不连的断端稳定技术，可以通过利用外固定器达到张力带固定，让骨不连断端之间的张应力变为压应力，从而促进骨不连愈合。

3.3 并发症分析

术后钉道感染： 本次研究中有3 例出现钉道感染，感染率为14.2%，通过随访发现，这与患者的生活习惯及换药方式相关。3 例钉道周围换药周期各为4 d、7 d，1 例出院后未进行换药。本次研究提示，外固定术后钉道护理是患者必须掌握的基本要求，需要在出院前进行重点教育。

关节僵直：本次研究中1 例出现关节僵直，活动度为伸30°、屈90°，发生率为4.7%，随访中发现与患者早期功能锻炼不足有关，肘关节出现明显异位骨化，通过清理骨赘及松解关节间线上方的关节囊，锐性松解周围肌群后活动度至伸10°、屈110°。

本次研究结果表明，对于肱骨干萎缩性骨不连患者，外固定支架固定虽然不能作为首选方案，但在一定程度上，可以为患者提供早期康复训练，对萎缩性骨不连的治疗有着独特的优势。坚强的外固定、早期功能锻炼是决定手术效果的关键因素。本次研究为回顾性研究，且样本量较少，相关结论有待进一步证实。