股方肌骨瓣结合髂骨或股骨大转子植骨治疗股骨颈骨不连*

徐永清 范新宇 何晓清 郭远发 李阳 王腾 王静

股骨颈骨折骨不连多为手术处理不当、延误治疗或过早下地所致，是临床上治疗较为困难的问题，对于股骨颈骨不连的治疗方法较多，疗效不一[1-15]。自2006 年8 月至2016年3 月，本院采用股方肌骨瓣结合髂骨或股骨大转子植骨治疗股骨颈骨不连33 例，均获得随访，随访时间2 ～12 年，平均（38.65±25.90）个月，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.2 一般资料

2006 年8 月至2016 年3 月，收治股骨颈骨折骨不连33例，男23 例，女10 例，年龄19 ～48 岁，平均31.5 岁。致伤原因：摔伤18 例，车祸伤15 例，均为陈旧性股骨颈骨不连。导致骨不连的原因：手术治疗失败20 例，保守治疗超过6 个月13 例。骨折不愈合按照Garden 分型均为Ⅳ型。下肢短缩者先行股骨髁上或胫骨结节牵引3 ～7 d。

1.3 手术方法

患者采用全麻，取健侧卧位，患肢在上，髋关节后外侧入路，切口长10 ～15 cm，切开深筋膜及阔筋膜，钝性分离臀大肌纤维，向内后方推开覆盖外旋肌的脂肪，于外旋肌群（梨状肌、上下肌、闭孔内肌）止点处切断肌腱并缝合牵引线牵开，显露并切开髋关节囊，清理股骨颈骨不连骨折端。在外旋肌群最下方，充分显露股方肌，于股方肌止点周围约2cm 切开骨膜，用弧形骨刀凿下骨瓣约4.0cm×2.0cm×1.0cm，注意保护肌蒂血供，防止股方肌肌蒂与骨瓣分离，再次清理股骨颈骨端、复位。如果股骨颈短缩，需要从髂后上棘或股骨大转子处取适量的骨块植入，然后从大粗隆向股骨头打入2 ～3 枚空心钉固定，再于股骨颈头处凿一合适大小的骨槽，将股方肌骨瓣嵌入股骨颈头骨槽内，用1 枚螺丝钉横行贯穿股骨颈固定，C 臂透视位置理想，检查固定牢靠后，逐层缝合，关闭切口。

1.4 术后处理

患肢单髋“人”字支具固定1 ～2 个月，尽早功能锻炼，麻醉复苏后即可行股四头肌收缩及足踝屈伸锻炼活动。术后1 个月，在床上活动髋、膝关节；术后2 个月，非负重状态下扶双拐下地活动；术后3 ～6 个月，根据复查X 线片的骨不连愈合情况逐渐负重；术后1 ～2 年，取出螺钉。术后髋关节评分采用Harris 髋关节评分标准[16]评价疗效：总分100 分，90 ～100 分为优，80 ～90 分为良，70 ～80分为可，70 分以下为差。

2 结果

33 例患者术后获2 ～12 年随访，平均（38.65±25.90）个月。患者全部临床愈合，愈合时间为4 ～16 个月，平均愈合时间为（6.53±2.71）个月。术后无内固定松动失败，1例患者术后伤口感染，给伤口清创，放置万古霉素骨水泥棒后感染愈合。31 例患者双下肢等长，无髋内外翻畸形，2 例患者出现股骨颈短缩，髋内翻畸形。均无股骨头坏死发生。末次随访时，Harris 髋关节评分标准评分65 ～95 分，平均（88.54±7.46）分，结果优26 例，良3 例，可2 例，差2 例，优良率为89.9%。

典型病例：患者，男，27 岁。因左股骨颈陈旧性骨折一年骨不连，Garden Ⅳ入院，左侧股骨颈吸收短缩约2 cm，股骨头缺血性坏死Ⅱ期。胫骨结节牵引3 d 后，在全麻下行切开复位股方肌骨瓣移植+髂后上棘游离植骨融合加压空心螺钉内固定术（见图1）。

图1 A.术前X 线片示左股骨颈骨折GardenⅣ型，股骨颈吸收缩短畸形，股骨头缺血性坏死Ⅱ期;B.术后4 d，X 线片示左侧股骨颈骨不连已基本解剖复位固定良好;C.术后9 个月X 线片示左侧股骨颈骨不连已完全愈合，股骨头缺血坏死区大部分恢复正常密度;D.术后5 年X 线片示左股骨颈愈合正常，股骨头坏死区已完全正常，无骨性关节炎; E、F. 术后9 年X 线片示左股骨颈正常，股骨头正常，无骨性关节炎，髋关节功能恢复良好，Harris 髋关节评分95 分

3 讨论

3.1 青壮年有移位的股骨颈骨折易发生骨不连和股骨头坏死的原因

有报告青壮年股骨颈骨折内固定术后并发骨不连的发生率为33%[17]，股骨头坏死发生率为35%～45%[18]，造成股骨颈骨不连和股骨头坏死的主要原因是股骨颈的剪力太大和股骨头内血供的中断。如何改善青壮年股骨颈骨折的治疗结果，一直是临床医生的难题[19]，主要是股骨颈骨不连采用骨瓣治疗后愈合率较低，股骨头坏死发生率较高，股骨颈短缩后畸形发生率较高等。

3.2 股骨颈骨不连治疗方法的选择

3.3 常见骨瓣的比较

3.4 股骨颈骨不连固定方法的选择

传统的股骨颈骨折一般认为首选3枚平行的空心钉固定，空心钉呈等腰三角形排列可以提供更好的力学稳定性[22]。但是赵德伟等[23]对股骨头血供的研究表明，3 枚空心钉固定会明显破坏股骨头内血运，容易引起股骨头的缺血性坏死，建议使用2 枚空心钉固定。对于陈旧性股骨颈骨折骨不连，大部分属于Garden Ⅲ或者Ⅳ型骨折，股骨颈头处血供均有破坏及骨质缺损，因此2 枚空心钉固定更为合适。本组患者大部分为2 枚空心钉固定，均获得了愈合。其优势在于股方肌骨瓣嵌入股骨颈骨不连的骨槽内，横行螺丝钉固定后，加强股骨颈后方骨缺损，重建股骨颈坚强结构，抗旋转能力强。

3.5 并发症情况及预防

股方肌骨瓣加植骨的优势在于可以较好地避免股骨颈短缩和髋内翻畸形。本组患者有2 例发生了股骨颈短缩和髋内翻畸形，分析其原因是：术前患者股骨颈短缩骨质吸收严重。髋部切口周围有伤口，做股方肌骨瓣手术时不敢大量植骨，担心伤口感染。对于一般的股骨颈短缩患者应在术前行股骨髁上或胫骨结节牵引至双下肢等长，然后再做手术。术中除植入股方肌骨瓣外，还需要从大粗隆或髂后上棘处取松质骨植入。如果术后存在股骨颈短缩和髋内翻畸形，可以采用转子间外展截骨术治疗[6]。

3.6 本研究的不足之处

本研究采用股方肌骨瓣结合髂骨或股骨大转子植骨治疗股骨颈骨不连，经长期随访发现临床疗效较好，患者满意度高，但本组患者术后评估没有行血管造影检查，没有进行血供定量分析，不能更直观地观察骨瓣的成活情况，笔者以后将增加骨瓣血管造影检查，给临床研究提供更加客观的依据。