基于精细化管理的跨省医保结算流程再造

叶小巾 YE Xiao-jin 吴颖慧 WU Ying-hui 崔政坤 CUI Zheng-kun 赵杨 ZHAO Yang 李敬伟 LI Jing-wei

跨省异地就医直接结算工作是基本医疗保险增强公平性、适应流动性、保障可持续性的内在要求，国家在2016 年启动了该项工作，2016 年12 月人力资源社会保障部和财政部共同印发了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，文件指出要在全国范围内实现基本医疗保险联网和跨省异地就医人员住院医疗费用直接结算，并且明确了完成此项任务的时间节点以及相关要求。按照北京市人社局和医保中心的部署，北京大学第一医院(以下简称北医一院)于2017 年3 月接入国家基本医疗保险跨省异地就医结算系统，全面启动了基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作(以下简称异地结算)，异地结算人数迅速增长。为了缩短结算等待时间，减轻异地患者在京生活开支等负担，最大限度地保障患者利益，医院不断优化管理，实现出院审核、结算等环节无缝衔接，以期构建高效准确的异地患者出院结算流程。

异地结算运行现状及存在问题

1.现状。在患者出院后等待结算期间，医院需完成医疗费用的审核和医保系统结算。异地结算也执行北京市医保目录和医疗保险规定的支付范围及有关规定，为保证医保基金的有效应用，切实维护患者、医院的利益，该院医保处逐一审核有医保限定的项目，标记不应报销的项目，最后由出院处将费用明细上传至北京医疗保险系统医疗端子系统(以下简称医保系统)，并按照医保处的标记在医保系统中修改报销类别，患者才能结算。大部分医保患者的结算等待时间为2 ～3 日，如遇节假日还会延长，造成异地患者就医成本上升、就医体验中感知价值下降[1]。

2.存在问题

2.1 审核工作量庞大。北医一院是一家大型三级甲等综合医院，年出院人次在9 万以上。审核时不仅要核对病症与药品限定一致情况，还要按照物价规定检查不合理收费情况，审核人员须阅读检查报告、手术记录等病历资料，复杂情况还需与医生沟通，工作效率较低。此外，医院医保审核人员配置不足，分管出院费用审核的人员还要做大量其他医保工作，也是导致结算等待时间长的原因之一。

2.2 对审核人员专业素质要求高。该院学科齐全、特色特出，收治病种全且复杂，加之临床药品、诊疗技术快速发展，审核人员须掌握一定临床知识，定期接受临床知识培训，人力资源管理成本高。

2.3 临床医护人员对医保政策认知不足。临床医护人员对医保政策不熟悉，导致药品、诊疗项目超出合理性的使用或报销范围，如人血白蛋白限肝硬化腹水或胸水伴白蛋白低于30g/L 患者报销，若肝硬化腹水患者白蛋白正常，就不能报销。此外，医生非专业医保人员，较难将医保政策与临床情况结合起来，医院医保管理部门应用易理解和记忆的方法进行指导和宣教。

2.4 收费与医嘱、记录不符合。临床医疗工作繁重且有一定多变性，在抢救或者转科时，容易出现遗漏医嘱或病历记录不详尽，还有少数医务人员则没有意识到合理使用医保基金的重要性，对于未做的项目未能及时退费。这些情况都需审核人员一一稽查。

2.5 院内信息系统未与医保系统对接。审核完成后，结算人员要在医保系统中逐项手工修改报销类别，平均每例修改十几条数据，出错后需重退费重结，耗费时间。

改进措施

针对以上问题，医院采取了一系列措施如增加人员配置、延长工作时间、设立“机动班”、提前报送出院情况等，尝试提高效率、缩短结算等待时间，但仍无法突破传统流程的局限性。通过梳理异地结算流程中的关键环节，该院突破传统流程的限制进行了以下改造，形成了符合医院实际情况的异地结算流程。

1.优化信息系统功能，控制费用生成的关键点。通过学习兄弟医院的经验以及结合院内实际需要，该院医保处同医务处、信息中心、物价办公室等部门多次讨论后，对医院信息系统进行了优化[2]。首先，在院内信息系统中显示“异地结算”人员类别项，方便临床识别。然后，在系统中添加了医嘱智能提示及报销类别选择功能，临床医生下医嘱时即可根据提示选择报销类别，既解决了临床医生难以记忆医保限定的问题，提高了报销类别的正确率，也节省了审核人员反复查阅病历、与临床医生沟通所耗费的时间；为帮助临床理解医保限定含义，医保处深度挖掘既往5 年审核中发现的问题，结合医保和物价政策建立了医保知识库，嵌入医嘱智能提示程序中。第三，实现了院内信息系统和医保系统的无缝对接，已经选择好的报销类别在结算时可“一键式”导入医保系统，节省了人工修改报销类别的时间。

2.构建有效协作机制，将审核环节前移至事中。新的结算流程中，将以往集中审核的模式改变为分散审核，每个病区配备1 至2 名护士作为兼职审核人员，不仅因为其了解本病区患者病情及治疗情况，能更便捷地与医生沟通，随时审核、修改选择错误的报销类型，还能使临床在日常审核中增强费用意识，杜绝不合理医疗费用支出。对于转科的患者费用，执行“谁计费谁审核，谁接收谁复核”的原则，最大限度降低转科时出错率。医保处则充分利用电话、微信等方式，及时响应并解决病区审核人员在审核或结算中遇到的各类问题，并实时监控重点监测项目。这种模式保证了出院审核的及时性，还实现了医保监管由终点前移至事中，有助于医院规范医保管理和质量控制[3]。

3.加强审核管理，引入绩效考核机制。为保障审核工作的顺利开展，该院医保处和护理部成立了住院费用审核工作领导小组和工作小组，领导小组负责做好总体的规划和协调，各病区护士长及医保处人员组成的工作小组负责具体工作的实施、培训和技术指导。为持续提高审核质量，领导小组引入了绩效考核机制，按照考核制度定期检查和评价审核工作完成情况，给予审核人员相应奖惩，激励其最大限度地发挥主观能动性，同时，通过综合分析审核工作量、效率和质量，合理地调整各病区审核人员配置。

4.建立反馈和评价体系，持续改进结算流程。流程再造是一个持续的改进循环，需重点把握住“反馈”和“评价”两个关键点才能保证其长期有效运行[4-5]。住院费用审核工作小组定期将审核和结算中的问题分类汇总，向科室进行反馈，使问题落实到人，并要求科室定期反馈问题处理结果及改进建议，经工作小组讨论后制定实施改进措施，再定期对改进结果进行整体评价，及时调整管理重点，以PDCA 的管理模式持续改进结算流程。

5.注重培训环节，实现流程自我优化。医保管理流程优化是管理水平提升的直接结果，医保管理需动态跟进政策变化，因此重视培训环节有助于提高效率、实现流程自我优化[6-7]。随着新医改进程的推进，医院面临规范诊疗、合规收费、控制医疗成本等挑战，医院应加强规范收费、规范病历书写方面的培训[8]，医保管理人员需及时掌握解读新政策，以院内文件、官网信息公告等多种形式通知全院；对于出现频率集中的问题，医保管理人员定期深入科室进行面对面沟通，协助制定对策，在信息系统中做重点医嘱提示；对于审核业务问题，不定期培训审核人员，或选拔一些经验丰富的审核人员授课，使流程管理达到政策调整的时效性要求。

取得的成效

1.异地结算例数增加，结算等待时间缩短，患者满意度改善。启动异地结算后，该院的异地结算例数迅速增加，2017 年4月至2018 年12 月累计完成12632 例，覆盖了30 个省份和新疆生产建设兵团，主要集中在河北、山西、内蒙古、山东、黑龙江、辽宁及河南7 个省市，结算量占总数的79.36% (见表1)。从图1 可以看出，异地结算的月结算量在2018 年3 月开始超过700例且持续攀升，至2018 年11 月已经接近1300 例，不断增长的结算人次是异地结算工作稳步推进的直接体现。

表1 异地结算患者参保省市情况

图1 异地结算各月结算量及结算等待天数

2017 年初结算等待时间随着业务量加大而延长，最长在2017 年9 月达到4.48 天。医院采取管控措施并经过几个月的磨合期后，结算等待时间稳步下降，由2017 年的平均2.70 天下降至2018 年的平均1.23 天，缩短了将近1.47 天。2018 年87.34%的异地结算患者在出院当日完成结算，远高于2017 年的31.49%，出院当日及出院3 日内完成结算的例数占总数的97.13% (见表2)。仍有2.87%的患者在出院3 日后结算，原因均为非人为因素如检查报告延迟(如病理报告)或异地结算信息平台故障等。

2019 年1 月进行了180 例有效问卷调查，异地结算患者对结算服务的满意度达94%，较2018 年1 月调查的满意度上升了6.8%，就医体验中感知价值升高，达到预期效果。

2.住院次均费用和个人负担下降。2018 年异地结算的住院次均费用和个人负担金额均低于2017 年(见表3，数据来源于北京市医疗保险事务管理中心)，一方面可能与新流程的实施加强了诊疗规范及合规收费的管控有关，另一方面与北京市2017年4 月实施的医药分开综合改革有关，北京市一些同级同类规模相似的医院也显示出类似的变化[9-10]。

表2 异地结算出院3 日结算率

表3 异地结算人次及金额

总结

医保结算的流程管理包括多方面内容，医疗、物价、护理、材料、信息等，经再造后的结算流程打破临床和医保管理部门之间的信息壁垒，做到医保政策宣传到位，多科室沟通协作到位，医保精细化管理到位，不仅为病人提供更人性化的服务和就医体验，也标志着医院医保管理目标的升华，即由单纯被动管理变为主动向医院管理的多个方面辐射，这符合新医改背景下对医保管理的要求，可保障医保基金的有效使用，医保制度可持续发展，实现“患、医、保”三赢。