影响2型糖尿病视网膜病变发生玻璃体积血的危险因素分析

刘 青，宁 超，杨捷玲，岳小丁

0引言

玻璃体为人体眼球组织，位于晶状体后面，呈无色透明状，具有固定视网膜、屈光的作用。由于正常玻璃体不含血管，所以玻璃体积血(vitreous hemorrhage, VH)一般来自脉络膜或视网膜等邻近组织的血管或新生血管[1]。许多关于VH病因调查研究发现，糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是引起VH发生的最主要原因，DR继发VH后会严重损伤患者视力，甚至导致失明[2-3]。所以DR新生血管及VH的尽早发现和积极治疗是避免糖尿病致盲的关键所在。DR的发生与患者糖尿病病程、血糖控制情况等因素相关[4]，但关于DR引起VH发生的影响因素分析很少。鉴于此，本研究回顾性分析收治的DR患者临床资料，对DR继发VH的相关危险因素进行分析，现报告如下。

表1 DR发生VH的单因素分析

项目无VH组(n=78)VH组(n=87)t/χ2P性别(男/女,例)30/4843/442.0040.157年龄(x±s,岁)65.11±9.3757.85±9.035.065<0.001病程(x±s,a)10.52±6.5411.73±7.411.1070.270吸烟(例,%)68(87.18)70(80.46)1.3570.244饮酒(例,%)62(79.49)73(83.91)0.5400.462收缩压(x±s,mmHg)141.36±22.37150.28±20.302.6850.008舒张压(x±s,mmHg)75.48±11.3983.29±10.634.555<0.001FPG(x±s,mmol/L)8.53±2.8110.35±4.333.1620.0022hPG(x±s,mmol/L)14.15±3.8814.20±3.920.0820.935HbA1c(x±s,%)7.48±1.028.62±1.555.512<0.001TG(x±s,mmol/L)1.70±0.782.19±0.973.5490.001TC(x±s,mmol/L)5.42±1.475.95±1.502.2870.024HDL(x±s,mmol/L)1.16±0.410.84±0.345.477<0.001LDL(x±s,mmol/L)2.40±0.792.77±0.842.9050.004UREA(x±s,mmol/L)7.14±3.248.27±4.881.7310.085CRE(x±s,μmol/L)92.71±31.29124.38±43.215.228<0.001

注：UREA：尿素；CRE：肌酐。

1对象和方法

1.1对象选取2016-11/2018-11收治的165例DR患者临床资料进行回顾性分析。年龄34～80(平均62.11±10.47)岁，病程2～21(平均10.87±7.93)a，吸烟138例，饮酒135例。纳入标准：(1)均为2型糖尿病；(2)患者均符合DR诊断标准[5]；(3)选取单眼入组(如双眼病变一致，选取右眼)。排除标准：(1)非糖尿病病因引起的慢性心脏病、肝病或肾病；(2)具有眼部外伤史；(3)高度近视、新生血管性青光眼等其他眼病；(4)1型糖尿病。患者均知情同意，本研究经伦理委员会批准同意。

1.2方法了解所有DR患者详细病史，并进行眼科检查，包括裸眼及矫正视力检查、眼前节检查、非接触眼压检查、眼底检查等，结合眼部照相、荧光素眼底血管造影术检查、眼部B超等检查，对患者DR病情进行评估。发生VH患者87眼。统计DR患者一般资料(性别、年龄、病程等)和生化检查数据(血糖代谢指标、血脂代谢指标、肾功能指标等)。各指标达标标准：(1)空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)<7.8mmol/L；(2)餐后2h血糖(2 hour postprandial blood glucose，2hPG)<10.0mmol/L；(3)糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)<7.0%；(4)甘油三酯(triglyceride，TG)<1.5mmol/L；(5)总胆固醇(total cholesterol，TC)<4.5mmol/L；(6)高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)>1.0mmol/L；(7)低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)<2.6mmol/L。

统计学分析：应用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数数据以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。DR发生VH的独立危险因素分析采用多因素Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义，均为双侧检验。

2结果

2.1 DR患者基本资料选取165例DR患者中，男73例(44.2%)，女92例(55.8%)；年龄34～80(平均62.11±10.47)岁，病程2～21(平均10.87±7.93)a；FPG平均水平为9.75±4.86mmol/L，达标率为18.8%(31/165)，2hPG平均水平为14.17±4.12mmol/L，达标率为18.2%(30/165)，HbA1c平均水平为8.13%±1.87%，达标率为19.4%(32/165)；平均TG水平为1.97±0.83mmol/L，达标率为32.7%(54/165)，平均TC水平为5.72±1.54mmol/L，达标率为21.2%(35/165)，平均HDL水平为0.98±0.51mmol/L，达标率为43.6%(72/165)，平均LDL水平为2.63±0.90mmol/L，达标率为48.5%(80/165)。

2.2 DR患者严重程度及VH发生情况分析DR患者中59眼为非增殖期糖尿病性视网膜病变(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)，106眼为增殖期糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，其中87眼发生VH，发生率为82.1%。

2.3 DR发生VH的单因素分析无VH组和VH组间性别、病程、吸烟、饮酒、2h PG和UREA比较，差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、收缩压、舒张压、FPG、TG、TC、HDL、LDL和CRE比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.4 DR发生VH的多因素分析以是否发生VH为因变量(未发生VH=0，发生VH=1)，将单因素分析有影响的因素设为自变量，采用逐步回归筛选变量，进行多因素Logistic回归分析，各因素赋值见表2。分析结果显示，HbA1c是VH发生的独立危险因素(P<0.05)，HDL是VH发生的独立保护因素(P<0.05)，见表3。

3讨论

随着生活方式的改变及生活质量的提高，糖尿病发病率也逐年升高，糖尿病本身及其并发症严重威胁人类健康，使之成为仅次于肿瘤和心脑血管疾病的第三大疾病[6]。DR是糖尿病主要并发症之一，可对视力造成严重影响，甚至引起失明。而DR继发的VH引起视网膜脱离是DR致盲的重要原因之一。为了使DR进展为VH引起失明的几率最大程度减少，需了解影响DR继发VH的相关因素，才能更有效延缓DR进展，预防VH发生[7-8]。

表2 各影响因素赋值情况

变量赋值年龄(岁)<60=0,≥60=1收缩压(mmHg)<140=0,≥140=1舒张压(mmHg)<90=0,≥90=1FPG(mmol/L)<7.8=0,≥7.8=1HbA1c(%)<7=0,≥7=1TG(mmol/L)<1.7=0,≥1.7=1TC(mmol/L)<5.7=0,≥5.7=1HDL(mmol/L)<0.7=0,≥0.7=1LDL(mmol/L)<3.12=0,≥3.12=1CRE(μmol/L)<106=0,≥106=1

表3 DR发生VH的多因素分析

变量βSEWald χ2OR95%CIP年龄(岁)0.1320.0981.8141.1410.942～1.3830.225收缩压(mmHg)0.1520.1481.0551.1640.871～1.5560.305舒张压(mmHg)0.2010.1252.5861.2230.957～1.5620.109FPG(mmol/L)0.1840.1751.1061.2020.853～1.6940.294HbA1c(%)0.2620.0879.0691.3001.096～1.5410.003TG(mmol/L)0.8840.5412.6702.4210.838～6.9890.103TC(mmol/L)0.7500.5781.6842.1170.682～6.5720.195HDL(mmol/L)-1.6370.6047.3460.1950.06～0.6360.007LDL(mmol/L)1.2451.0341.4503.4730.458～26.3550.317CRE(μmol/L)0.6621.0340.4101.9390.255～14.7120.522

本研究纳入的165例DR患者中，87例患者发生VH，占52.7%，提示DR极易发展至VH。由于以往研究发现，血压、血糖、血脂异常会对血液代谢调节及血液动力学造成严重影响，三者均为导致DR发生的危险因素，有效控制“三高”能降低DR发生率[9]。另外，糖尿病肾病与DR发生机制相似，均属于糖尿病微血管并发症，表现为血管活性物质代谢紊乱、微血管基底膜厚度增加，两者之间相互影响，相互促进。UREA和CRE作为反映肾功能的指标，也可能与DR或VH相关[10]。所以本研究将患者一般资料、血糖、血脂代谢指标、血压及肾功能指标作为变量进行分析，结果发现HbA1c和HDL是引起VH发生的独立相关因素。

HbA1c是血清中的糖类与红细胞中血红蛋白相结合的产物，其含量高低与患者是否使用胰岛素、是否空腹无关。糖尿病患者近3mo血糖控制情况可通过检测HbA1c来反应，所以其是监测糖尿病控制情况的有效指标[11]。目前许多研究认为，糖毒性产物及相关产物对细胞信号通路的影响是高血糖致微血管病变的主要机制[12]。在病理学上，高血糖长期持续存在会促进多元醇代谢，增强氧化应激水平，损伤毛细血管内皮细胞，形成微血栓，从而影响微循环，视网膜供氧量下降，视网膜细胞受刺激后分泌多种生长因子，进一步破坏血-视网膜屏障，形成视网膜新生血管，使VH 发生几率大大增加[13]。HDL为一种富含磷脂质的血清蛋白，具有胆固醇输出作用，可促进胆固醇代谢，与冠状动脉粥样硬化密切相关，但对于眼底血管形成的影响机制尚不清楚[14]。本研究显示HDL是影响VH发生的保护因素，分析原因，可能与HDL抗氧化、抗血栓、促纤溶作用有关，其通过促进胆固醇逆向转运，使眼底微血管代谢得以改善，使微血管受血脂的影响减轻，从而起到保护微血管作用[15-16]。

综上所述，2型糖尿病DR患者发生VH的危险因素为HbA1c，保护因素为HDL，对于2型糖尿病DR患者而言，临床上不仅要对DR和VH特征性改变进行识别，还要严格控制血糖、血脂，对生化指标进行适当干预以延缓疾病进一步进展。本研究不足之处在于样本量偏少，还需进行多中心大样本量研究验证本文结论。