白内障术后晶状体前囊膜收缩对人工晶状体偏心的影响

张绍阳，李 莉

0引言

随着科学技术的不断发展及功能型人工晶状体的更多应用，白内障手术已经由传统的复明手术发展为屈光-复明手术[1]，越来越多的人为了追求更好的视觉质量而选择植入功能型人工晶状体。白内障术后的视觉质量除了与术前精确测量、完美的手术密不可分外，还与术后人工晶状体(intraocular lens,IOL)位置的稳定性(居中性、倾斜度等)有重大关系[1-2]。尽管采用了理想的生物测量方法，还是有一定数量的患者没有达到预期的效果，术后出现了屈光漂移及像差增大，从而导致视觉质量下降。当前，术后IOL在囊袋内的动向越来越引起我们的关注，当有了更好的生物测量方法以及功能型IOL以后，由囊袋皱缩引起的IOL移动所带来的问题就显得越来越重要。本研究通过使用Photoshop软件来测量晶状体前囊口面积和使用iTrace视觉质量分析仪测量人工晶状体偏心距离，观察白内障术后晶状体前囊口面积的变化对IOL中心位置的影响，旨在探讨两者之间的相关性。

1对象和方法

1.1对象选取2018-01/06于广西壮族自治区人民医院接受白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入的年龄相关性白内障患者共40例40眼，其中男18例18眼，女22例22眼，平均年龄73.2±5.3岁。纳入标准：(1)年龄相关性白内障患者(60岁≤年龄≤80岁)、核硬度Ⅱ～Ⅳ级；(2)角膜透明；(3)瞳孔直径散大>6mm。排除标准：(1)存在角膜病变影响观察；(2)既往有眼部手术史；(3)瞳孔直径散大<6mm；(4)术中、术后有严重并发症如后囊膜破裂、术中连续环形撕囊失败、严重术后炎症反应患者；(5)不能配合检查或难于随访；(6)青光眼、葡萄膜炎、色素性视网膜炎、假剥脱综合征、视网膜色素变性、晶状体脱位、糖尿病、高龄患者(>80岁)等患者。

1.2方法术前收集患者的一般数据包括年龄、性别和视力、眼压(非接触眼压计)、眼轴长度、晶状体厚度。所有患者均接受超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术，且手术均由同一位经验丰富眼科医师实施。术前使用复方托吡卡胺滴眼液4次充分散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，11∶00位制作2.2mm角膜主切口，2∶00位制作角膜侧切口。使用Centurion超声乳化仪，术中前房注入黏弹剂后行连续环形撕囊，撕囊直径约5.0～5.5mm，水分离，水分层，超声乳化吸出晶状体核后，换注吸手柄吸除干净晶状体皮质，晶状体囊膜抛光，前房及囊袋内注入适量的黏弹剂，使用配套的推注器将一片式L型襻疏水性丙烯酸酯IOL植入囊袋内，吸除干净前房及囊袋内的黏弹剂，以角膜中心反光点为中心调整IOL位置至居中，水密切口，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼，术闭。术后用药：妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼，术后第1wk每天6次，第2wk每天4次，第3wk每天2次，第4wk每天使用1次，共使用4wk；妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，每晚1次，使用至术后1wk。术后1d，1、3mo观察前囊膜口面积、IOL位置。记录患者的裸眼视力、眼压等。

前囊膜口面积及IOL偏心量的测量方法：术后1d，1、3mo，充分散瞳后，患者取舒适坐位，调整好患者眼位(患者凝视正前方)后用后部照明法拍摄清晰眼前节照片，获取待测物(前囊膜口)和已知大小(面积、直径均已知)的参照物(IOL光学部)的图像。图片导入Photoshop软件进行图像处理，测量前囊口面积和IOL偏视轴中心距离。

前囊膜口面积的测量：在Photoshop软件中打开图像，分别获得人工晶状体光学部的像素值(A)和囊膜口覆盖区域的像素值(B)，已知人工晶状体光学部(实际直径6mm)的实际面积(S1)，从而计算得出囊膜口的实际面积{S2= (B/A) ×S1}，见图1。

IOL偏心量的测量：充分散瞳后利用iTrace视觉质量分析仪进行测量，保存测量结果，进入WF&CT界面，选择“Angle K/A”页面，右键点击“Edit pupil,limbus,vertex,ruler and disk”,选择“Ruler--Manual”，随后点击-拖住-划圆，直到所画的圆与IOL边缘重合为止，点击“OK”，界面左下方显示的黄色数据即为IOL中心与视轴中心的偏移量。

图1前囊膜口面积的测量示意图。

图2术后3mo晶状体前囊膜口面积变化量与IOL偏心量的散点图。

时间前囊膜口面积(mm2)IOL偏心量(mm)裸眼视力(LogMAR)术后1d20.89±2.360.15±0.090.13±0.10术后1mo19.32±3.120.28±0.130.16±0.10术后3mo18.70±3.270.34±0.160.20±0.11 F85.4132.4313.24P<0.01<0.01<0.01

统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。不同时间点的计量资料采用重复测量数据的方差分析，相关性分析采用Pearson相关性分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1术后不同时间点前囊膜口面积、IOL偏心量、裸眼视力的比较术后1d，1、3mo，前囊膜口面积逐渐缩小，不同时间点的差异有统计学意义(P<0.01)。IOL偏心量逐渐增大，不同时间点的差异有统计学意义(P<0.01)；患者的裸眼视力逐渐下降，不同时间点的差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2相关性分析Pearson相关性分析显示：术后的前囊膜口面积变化量与IOL偏心量呈正相关(r=0.566,P<0.05)，散点图见图2。术后患者的裸眼视力与IOL偏心量无明显相关性(r=-0.104,P>0.05)，前囊膜口面积变化量与初始面积呈负相关(r=-0.476,P<0.05)。

3讨论

自从超声乳化技术问世以来，白内障手术技巧经历了不断的发展，已经由复明手术发展为屈光-复明手术。随着更多功能型IOL的出现，对白内障手术中保证更好的精确度和预测性的需求越来越大，由囊袋收缩引起的IOL移动所带来的问题越来越引起眼科医师的重视。白内障术后囊袋的收缩的发病机制是：前囊膜下残存的晶状体上皮细胞受手术等各种因素的刺激下，产生细胞因子，例如白细胞介素、碱性成纤维细胞生长因子、转化生长因子B等，这些因子很可能反作用于晶状体上皮细胞，使之化生为纤维母细胞、肌纤维母细胞，并增殖、分泌胶原产生纤维化，最终导致前囊膜的收缩[3]。影响囊袋收缩的因素包括晶状体悬韧带的松弛、血-房水屏障的破坏、小的CCC直径、人工晶状体的光学材料及设计。高度近视、高龄、视网膜色素变性、假性囊膜剥脱综合征、糖尿病、葡萄膜炎等患者是高危人群[3-10]。同时术者手术技巧的熟练程度、术中是否彻底清除黏弹剂、是否进行彻底的抛光去除晶状体前囊膜的上皮细胞的残留、术后炎症反应等因素也是影响晶状体囊膜的收缩的重要因素。

前囊膜口面积可作为衡量晶状体囊袋收缩的重要指标，目前尚未见精确测量前囊膜口面积的研究报告。Photoshop软件是一种功能强大、全面的图像处理软件，已有不少研究用Photoshop软件来测量不规则物体的面积，这些研究认为使用Photoshop软件测量得到的结果准确、稳定、可靠、具有普遍适用性[11-12]。本研究通过利用Photoshop软件来测量前囊膜口的面积，通过测量前囊膜口面积的变化来反映晶状体囊袋的收缩，研究发现前囊膜口面积的变化可以客观地反映晶状体囊袋的收缩。

有研究表明，不同患者白内障术后晶状体前囊膜口变化不一致，正常普通白内障患者，前囊膜口面积的变化在术后3mo后趋于稳定，而青光眼、糖尿病、视网膜色素变性等高危人群,前囊口改变发生的时间越早、随时间的变化越大、变化持续的时间越长[5,13]。本研究结果显示，白内障术后前囊膜口面积随时间推移逐渐缩小，但因观察期较短未能观察到术后3mo后的变化。另有研究表明，白内障术后晶状体前囊膜口变化与初始的撕囊口大小显著相关，初始前囊膜口面积越小，前囊口收缩越显著，最合适的撕囊口直径在5.5～6mm[14]。本研究结果显示，白内障术后前囊膜口面积的变化量与初始面积呈显著负相关，与相关研究结果相似。

晶状体囊袋收缩可能导致的不良反应包括：视力下降、对比敏感度下降，复视、眩光，由于囊袋收缩人工晶状体位置变化导致的屈光漂移，严重者可致IOL偏心、移位、倾斜、甚至脱位，或由于悬韧带过度牵拉引起的睫状体脱离、低眼压等[5,15]。目前有研究检测了不会导致非球面IOL视觉质量恶化的最大偏心量和倾斜度。Holladay等[16]计算出临界偏心量为0.4mm、倾斜角为5°,偏移量>0.4mm可削弱调节型和多焦点的IOL 的光学效果。Piers等[17]计算出更大范围的偏心量和倾斜度，分别为0.8mm和10°。本研究利用iTrace视觉质量分析仪来测量植入的IOL的偏心值，结果显示：随着时间推移，IOL偏心量逐渐增大，且与前囊膜口面积呈显著正相关，可提示前囊膜口面积的缩小是导致IOL偏心的重要因素。同时本研究显示：随着时间推移，患者术后的裸眼视力逐渐下降，但与IOL的偏心量无显著相关，原因可能与研究对象的选择、IOL的偏心量不大(偏心量<0.4mm)、人工晶状体类型(单焦点人工晶状体)有关。对于高危人群或者需要植入功能型人工晶状体的患者，可采取扩大撕囊口直径、充分彻底的囊膜抛光、术后充分抗炎等措施来避免晶状体囊膜收缩导致IOL偏心及所带来的视觉质量问题。

综上所述，白内障术后可发生晶状体囊袋的收缩，晶状体前囊膜的收缩可导致IOL偏心。