抗肿瘤药物毒性分级及防护标准的建立与实施

艾超，冀召帅，唐蕾，王新，张维

(清华大学附属北京清华长庚医院/清华大学临床医学院，北京 102218)

随着恶性肿瘤发病率的不断升高、科研水平的不断进步，抗肿瘤药物的种类和使用量在急剧升高[1-2]。抗肿瘤药物在配置过程中由于操作不当导致药物溢出，在空气中形成肉眼看不见的气溶胶或气雾，通过皮肤或呼吸道进入操作人员体内，这种长期的药物暴露会对操作人员带来严重的不良事件，例如流产、免疫力低下、月经紊乱、脱发等[3]。早在2002年，卫生部颁布《医疗机构药事管理暂行规定》指出：要根据临床需要逐步建立全静脉营养和肿瘤化疗药物等静脉用药调配中心(室)，实行集中调配和供应；其主要目的之一就是降低毒性药物对医护人员的职业伤害。在我国目前的特殊药品管理中，如麻醉精神药品、高危药品、抗菌药物等已有明确的管理制度指导这类药品的安全使用和管理。而针对抗肿瘤药物目前尚缺乏明确有效的管理原则，笔者从职业接触性毒性分级和安全防护角度，建立抗肿瘤药物分级标准和防护标准，以期减少职业暴露，提高用药安全性。

1 抗肿瘤药物使用的问题和危害

由于部分从事肿瘤治疗的医师、护士、药师未经过系统的相关基础知识培训，对抗肿瘤药物的毒性认知程度不足，防护意识偏弱，应急处理知识不足。袁琰琴[4]对临床一线接触抗肿瘤药物的护士调查中发现，护士对接触抗肿瘤药物的职业防护的认知和行为均较薄弱，仅56%～66%的护士接受过职业防护知识培训、掌握液体外溅后污染处理方法、掌握药物不慎接触皮肤或黏膜后的处理方法及药物配置方法。包健安等[5]对10家静脉用药配置中心(PIVAS)调配人员抗肿瘤药物职业暴露进行评估，结果表明10家PIVAS工作环境中均存在不同程度的抗肿瘤药物污染，且不局限于药物调配区域；随着运行年限的增长，抗肿瘤药物污染有向普通控制区扩散的趋势；现有防护装备下，工作人员的手套与口罩内侧存在不同程度的抗肿瘤药物残留。而长期频繁接触化疗药物，由于肿瘤药物的蓄积作用产生急慢性损伤，例如恶心、皮疹、脏器损伤、脱发、流产等[6-8]。因此建立完善的抗肿瘤药物毒性分级原则和防护标准，提升医务人员对抗肿瘤药物的认识，降低职业暴露风险是亟待解决的问题。

2 抗肿瘤药物毒性分级标准及防护标准的建立

2.1职业接触毒性分级依据 采用现行的GB5044-85[9]标准对抗肿瘤药物毒性危害程度进行分级，该标准的分级原则是依据六项分级指标(急性毒性、急性中毒发病状况、慢性中毒患病状况、慢性中毒后果、致癌性和最高容许浓度)综合分析，全面权衡，以多数指标的归属定出危害程度的级别，适用于判断毒性数据不全的药物(如抗肿瘤药物)。GB5044-85版《职业性接触毒性危害程度分级依据》见表1。

2.2毒性分级标准建立 抗肿瘤药物涉及的品种较多，各药物由于作用机制不同其产生疗效和毒副反应差异较大，统一按照高危药品管理就会缺失管理重点。因此我院在高危药品管理的基础上，按照GB5044-85版分级标准，建立抗肿瘤药物毒性分级目录，将其分为极度危害(1级)、高度危害(2级)、中度危害(3级)、轻度危害(4级)、无危害(5级)、无法分类(暂无数据或数据不全)(6级)等6级进行管理，整理后的抗肿瘤药物毒性分级目录见表2，本目录中所含药物毒性数据信息来源分级原则是依据六项分级指标综合分析，全面权衡，以多数指标的归属定出危害程度的级别。

表1 职业性接触毒性危害程度分级依据

表2 抗肿瘤药物毒性分级目录

自化学物质毒性数据库(http：//www.drugfuture.com/toxic/search.aspx)及上海有机所物质毒性数据库(http：//www.organchem.csdb.cn/scdb/main/tox_introduce.asp)。此外，为便于加强区分和管理，我院建立专项货位号原则[10-11]，采用4位编码对抗肿瘤药物货位号进行编号，如R101，其中首位的“R”代表抗肿瘤药物；第2位的“1”代表该药物的毒性分级，可参考毒性分级目录(表2)；第3和第4位“01”为流水号。药师或护士通过货位号即可判断出该药品的毒性级别。

2.3分级防护标准 我院结合2010版《静脉用药集中调配质量管理规范》[12]的相关防护要求，按照抗肿瘤药物毒性大小制定了分级防护标准，将R1和R2归类于高度防护，因R6药品其毒性大小无法确定，为确保安全性也归属于高度防护；将R3和R4归属于中度防护，R5级归属于低度防护类。不同分级药物的具体防护标准见表3。

表3 抗肿瘤药物安全防护标准

2.4标准实施过程中的问题与改进 本标准自建立后，我院在实施过程中发现了一些不足之处：①空间要求方面，对于大部分普通病区均无法满足负压的要求，且病房空间改造耗时较长、成本较高；②个人防护方面，在患者用药时，按照本标准的建议，护理人员需要先穿戴个人防护再进行给药，但由于护士防护意识薄弱、穿戴时流程繁琐、成本管控等原因，护士人员防护通常较难执行；③垃圾分类收集方面，护士对细胞毒性垃圾分类收集意识差，且清理不到位，容易导致污染的扩散。针对以上问题，我院在充分考虑节约成本和临床可执行性等因素后，在血液肿瘤病区专设化疗室，通过空间改造使其符合负压标准，目前暂设床位6张，常规入院化疗的患者优先安排在血液肿瘤病区，治疗当天直接转移至化疗室用药，化疗期间给药、护理照顾、垃圾清理等工作由专职护理人员负责，该护理人员应经过抗肿瘤药物职业防护培训并熟练各项抗肿瘤药物溢出、不良反应应急处置工作。通过专区用药、专人负责，既节约了病房空间改造的成本，又提升了护理人员在个人防护和垃圾分类的可操作性，最终降低了抗肿瘤药物职业暴露的风险；同时专人专岗、系统规范化护理，可以有效降低化疗不良事件的发生[13]。

3 结束语

随着抗肿瘤药物研究的不断深入，抗肿瘤药物的毒性和危害性引起了人们更多的重视。及早地建立抗肿瘤药物毒性分级及安全防护管理模式，加强抗肿瘤药物的管理，对降低职业暴露、提高安全性很有必要。同时本分类模式也有一定的局限性，例如本分类标准仅从药物的毒性、职业接触危害性角度来对抗肿瘤药物进行分类，没有考虑到抗肿瘤药物的疗效、价格等因素；再者受限于目前的肿瘤药物临床研究和使用数据的缺少，在评估时可能会有主观判断的差异。抗肿瘤药品分级管理模式应该不断更新和完善，以不断地满足临床管理和使用需求。