中药饮片处方点评

袁舒敏，高燕萍，王晓芸，胡蓉

(上海市第一人民医院宝山分院药剂科，上海 200940)

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[1]。处方点评制度对于规范处方管理、促进合理用药具有重要的意义。

为了解我院中药饮片处方的规范性、合理性及临床合理用药情况，笔者对我院近3年的中药饮片处方进行回顾性点评，以期提高我院中药饮片处方质量，促进临床安全、合理使用中草药。

1 资料与方法

1.1资料来源 选取我院2015—2017年的中药饮片处方，采取随机抽样的方法，每个月抽取处方约200张。

1.2制定合理性评价标准 以《医院处方点评管理规范(试行)》结合《处方管理办法》《中药处方格式及书写规范》《中华人民共和国药典》(2015年版)、《上海市中药饮片炮制规范》(2008年版)以及中医药理论知识等为评价依据，进行处方点评。

1.3建立中药饮片处方点评办法 中药处方点评中不合格处方分为不规范处方、不合理处方和用药不适宜处方，点评内容具体如下：诊断书写不全；医师签名、签章不规范；遗漏特殊煎煮脚注；有毒中药超剂量；存在配伍禁忌；适应证不适宜等。

2 结果

2.1处方抽查情况 见表1。

表1 2015一2017年门诊中草药处方抽样统计结果

同一张不合格处方中可能既包括不规范处方，又包括用药不适宜处方，在统计不合格处方类型时分别计处方数。

2.2不合格处方分析 对不合格处方进行点评分析发现，不规范处方主要包括中医辨证诊断书写不全及用法书写不清(未注明特殊煎煮要求)；不合理处方主要包括有毒中药超剂量、存在配伍禁忌；用药不适宜处方为选用的方药与辨证证型不相符。

2.2.1中医辨证诊断书写不全 中医诊断是中医用药的主要依据，《中药处方格式及书写规范》明确要求：中医诊断需包括病名和证型。中医诊断可以体现医生的辨证思维，也可方便药师审查，惠及患者。根据近3年的中药饮片处方统计可见：2015年医师处方诊断多为西医诊断，且无辨证分型；2016年9月开始，中医药书写规范的落实及中药饮片处方点评的实施，这一情况明显改善，仅有少数处方遗漏中医辨证。

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2.2.2遗漏特殊煎煮脚注 一些中药因其特殊的性质，煎法比较特殊，如：先煎、后下、包煎、另煎、冲服、烊化等，需要注明用法，应在处方中加以注明(即处方脚注)。

我院处方统计所示：出现特殊煎煮脚注遗漏较多的中药饮片有大黄、砂仁、鱼腥草、苦杏仁、钩藤等后下中药；瓦楞子、珍珠母、生牡蛎等先煎中药；车前子、枇杷叶、五灵脂、旋覆花等包煎中药。根据近3年的中药饮片处方统计可见，2015年医师未予重视处方中先煎后下等特殊煎煮方法，所以脚注遗漏者多。2016年9月规范处方书写之后，遗漏特殊煎煮方法脚注也有所改善。

2.2.3有毒中药超剂量 处方点评中发现，不合理处方中含毒性饮片超剂量使用情况较为普遍(表2)。这可能与医师对有毒中药规定用量不熟悉、对超量使用引起不良反应不够重视以及患者病情较重需要加大药物用量等有关。小包装替代称量散装可有效减少有毒中药饮片超剂量的问题，出现毒性中药饮片超量的情况在实行小包装的2016年明显较其他两年改善，且能够提高称量准确性，减少称量误差。

2.2.4配伍禁忌 不合理处方中包括少数配伍禁忌的处方，主要为十八反半夏和附子的合用。

生半夏、清半夏、姜半夏与附子配伍均存在毒性增加的风险，机制为：半夏中的某些成分如有机酸类，与乌头碱二萜生物碱结合成盐，有助于毒性成分的溶出，且由于生物碱盐的抗热破坏性增强，使毒性成分以盐的形式建立平衡状态[2]。另一方面，乌头与生半夏相伍会抑制细胞色素P450(参与药物代谢的酶)主要亚型 CYP1A2、CYP3A1/2 的活性，两者在药物代谢中均有重要作用，若其活性被抑制，在联合应用时就会影响药物的代谢，可能增加药物毒性[3]。

法半夏与附子配伍毒性不增加或比单煎液反而减少。附子与法半夏配伍的解毒机制是使毒性较大的双酯型生物碱转化为毒性小的单酯型生物碱，其原因有可能是甘草对附子成分的影响。法半夏由甘草和石灰水炮制而得，而甘草可解附子之毒，生附子单煎液及与甘草共煎后，双酯型乌头生物碱大部分发生水解。故临床需同用附子与半夏时，结合患者阴盛阳虚、寒痰湿阻的中医病机，推荐使用法半夏，或方中加入甘草解毒，合理运用，煎煮方法得当，两者配伍反而能大大提高疗效，二者“相反”并不是绝对禁忌[4]。

2.2.5用药不适宜 中药饮片处方辨证与方药基本相符，主要存在的不合理现象为：诊断为便秘，肠道气滞证，或缺少中医辨证，开具单味番泻叶。番泻叶功效泻热行滞，通便，利水。用于热结积滞，便秘腹痛，水肿胀满。据现代药理研究，番泻叶泻下成分主要为蒽醌衍生物，经大肠内细菌或酶分解成苷元，刺激肠道黏膜，从而增加大肠张力和蠕动，并减少水分吸收而致泻。但番泻叶仅适用于急性、热证患者，不可应用于寒证、阴虚便秘者；更不宜习惯性便秘患者长期服用。临床报道称番泻叶可致腹痛、呕吐，严重者可诱发上消化道出血。而对于长期服用的患者，因过量所导致的不良反应更严重，可引起溶血性黄疸、消化系统、神经系统等损伤[5]。所以建议医师开具番泻叶时应慎重，准确辨证后使用，运用时掌握用量和疗程，不建议患者长期使用该药。

3 讨论

用药得当与否，也直接影响药效的发挥和临床效果。若毒性中药用量过大，则可能损伤正气，引起不良反应，含毒性药还有蓄积中毒的可能。以我院常用的有毒、小毒中药为例，通过查阅文献，了解下列中药的超量不良反应及用药注意事项。

3.1川楝子 川楝子主要活性成分和有毒成分都是川楝素，其消化道的不良反应表现为胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐、口干等，另外还有心慌，燥热，小便不畅，并可发生急性中毒性肝炎，出现转氨酶升高，机制可能与氧化应激与炎症反应有关[6]。临床应用时，配伍减毒是一个很好的方法，实验证明收散配伍的川楝子-白芍与寒温配伍的川楝子-小茴香对川楝子的肝毒性减毒作用较为显著[7]。

表2 2015一2017年门诊毒性中药饮片处方使用抽样统计结果

3.2苍耳子 其临床不良反应以头痛、头晕为主，尚有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、全身无力、倦怠、血压升高等；严重者可出现肝、肾功能损伤，甚至昏迷。神经系统损伤主要发生在青少年及儿童患者[8]。所以需要加强患者安全用药的宣传和教育，避免出现患者根据偏方、验方擅自自采、生用苍耳子；儿童因年龄较小，易出现误食，主要表现以神经系统损伤、急性喉炎为主，应加强儿童看护及教育，防止采摘食用有毒植物。

此外，市售治疗鼻炎的中成药如鼻渊舒口服液、通窍鼻炎片(颗粒)、防芷鼻炎片、鼻舒适片、鼻炎灵片、滴通鼻炎水、芩芷鼻炎糖浆等均含苍耳子，医师开具中药饮片处方时，应当注意中成药中是否有相同药味，避免有毒成分蓄积中毒。

3.3仙茅 服用过量会引起全身冷汗、麻木、舌肿胀、昏迷等毒性反应。鲍荟竹等通过动物实验研究结果表明：在《中华人民共和国药典》推荐剂量下，仙茅相对安全。但也提示长期、大剂量给予仙茅，可能对肝、肾、生殖器官(睾丸或卵巢)有毒性作用。仙茅在临床运用中不良反应报道较少，动物实验也证实其相对安全，对仙茅的毒性认识历代医家基本一致[9]，《本草征要》记载：“仙茅专于补火，惟精寒者宜之，火炽者有暴绝之戒。”临床运用需不离“辨证”二字。

3.4全蝎 不良反应以皮疹等变态反应为主，也可引起头痛、血压升高、心悸等；严重者可出现血压突然下降、呼吸困难、发绀、昏迷[10]。所报告的严重的全蝎中毒病例主要为未经炮制的全蝎直接入药，但全蝎经高温处理后，其毒液的毒性基本失去了活性。即便如此，临床用药过程中仍需谨慎用药，勿大量、长期使用全蝎。

此外，使用全蝎前最好能了解患者的体质和过敏史，一旦出现皮疹等过敏症状，必须立即停药并根据病情选用适当抗过敏药物。

3.5白蒺藜 其不良反应的研究及报道较少。蒺藜中所含的生物碱能造成羊四肢麻痹，很可能是生物碱经过长时间在中枢神经系统与色胺有关的神经元中积累，并不可逆地与某一神经基因DNA序列相互作用所致[11]。

3.6半夏 其不良反应主要包括口腔及咽喉黏膜炎症症状、消化道症状及其他如心悸、视物不清、肺部啰音、昏迷等不良反应[12]。此外，半夏中毒的靶器官主要是肝、肠和肾脏；对胚胎有毒性，有可能致畸，并有一定致突变效应[13]。故妊娠期禁用生半夏。

3.7水蛭 过量时可出现恶心，呕吐，子宫出血，严重时能够引起胃肠出血、剧烈腹痛、血尿、昏迷等。现代药理研究表明，新鲜水蛭唾液中含水蛭素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，阻碍血液凝固。因水蛭素遇热易被破坏，鲜品抗凝活性大于干品[14]。凡有凝血功能障碍者：如血友病等，或有可导致凝血功能障碍的疾病，如肝硬化、脾大、脾功能亢进等潜在出血倾向者应慎用水蛭。

3.8吴茱萸 不良反应主要包括腹痛、腹泻、视力障碍、胸闷、头痛、眩晕、皮疹等。吴茱萸水提物可引起急性肝毒性，并呈现一定的剂量依赖关系。吴茱萸由于偏性较大，古代医家用药也十分谨慎，据《本草经疏》记载：“呕吐吞酸属胃火者不宜用；咳逆上气，非风寒外邪及冷痰宿水所致者不宜用；腹痛属血虚有火者不宜用；赤白下垢者不宜用；小肠疝气，非骤感寒邪及初发一二次不宜用；霍乱转筋，由于脾胃虚弱冒暑所致，而非寒湿生冷干犯肠胃者不宜用；一切阴虚之证五脏六腑有热无寒之人，法所减忌。”《王氏医存》：“吴茱萸能燥肝血，以黄连制之。”

3.9附子 其不良反应与用量大小、煎煮时间、炮制方法密切相关，毒性主要作用于中枢神经系统、心脏和肌肉组织，临床可见头晕、呼吸困难、烦躁不安、心律失常等。临床使用时，要从小剂量开始，逐渐加大，不可盲目地一次加大剂量。长期服用会导致蓄积从而慢性中毒，也应高度重视。中医证型以阳虚证为主，以脉象微细或沉迟、舌质淡胖、苔白滑腻、口淡不渴、肢冷畏寒、腰膝酸冷、大便溏泄、小便清长为指征。脉实数或洪大、大便热结、高热、内热外寒、真热假寒的阴虚和热证患者应忌用；房室传导阻滞患者及孕妇应禁用；年老体弱、心功能减退及肝肾功能不全者应慎用[15]。

3.10天南星 毒性反应主要表现对口腔、咽喉及皮肤黏膜有很强的刺激性，严重者中枢神经系统可受到影响，出现头晕心慌、四肢麻木，甚至昏迷、窒息、呼吸停止等[16]，经过胆汁制后达到降低或消除生品毒副作用。

总之，首先规范需立，审方需严，把一些错误的或欠妥当的习惯纠正；其次，医院可根据临床需要，及时更新完善信息系统。

根据我院近3年的中药饮片处方，可以看出，在规范中药处方书写之后，诊断书写不全和特殊煎煮方法备注的遗漏明显减少。但仍存在少量特殊煎煮备注遗漏的现象，针对这一问题，推荐更新录入方剂的系统，将特殊煎煮备注设置在特定的中药上，如选用薄荷、鱼腥草等后下中药时，后下的备注无需选择便可自动显示；如缺少中医辨证也可弹出窗口提示。

处方点评中发现，用药不适宜处方中毒性饮片超剂量使用情况较为普遍。处方医生对于中药药性、毒性的掌握仍是合理、安全用药的关键，即应熟知该中药饮片是否适用于患者的证型、是否存在毒性、合理的剂量范围、以及有效的增效减毒方法、有哪些用药禁忌。此外，药师也须具备相应知识，药师的审核和及时沟通是合理、安全用药的保障。

规范中药饮片处方、保证临床合理用药，医生不仅要认清处方书写的重要性，而且还应准确掌握方剂的配伍应用，清楚药物对人体的利弊；药师应加强专业知识的学习，严格审方，定期对用药的合理性等进行点评，以确保临床用药的安全、有效。