微血管减压术在三叉神经痛及面肌痉挛治疗中的疗效观察

张智洲 张小锋 刑春阳 林国诗 林瑞生

福建医科大学附属漳州市医院神经外科，福建 漳州 363000

三叉神经痛和面肌痉挛是功能神经外科常见的疾病[1]，主要发病机制为三叉神经或面神经根出脑干区（root exit zone，REZ）受到血管搏动性压迫所引起，可能与责任血管的动脉硬化或血管壁弹性下降有关[2]。在责任血管长期的压迫下，三叉神经或面神经根将发生脱髓鞘改变，从而导致该神经过度兴奋和功能异常[1]。既往面肌痉挛与三叉神经痛常采用神经根断离术和药物治疗等方法，但疗效不确切、且面临着较高的复发风险[3]。近年来，随着显微外科技术的发展，微血管减压术已成为此类功能性神经疾病的主要治疗方式。福建医科大学附属漳州市医院在临床干预期间，采用微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月至2018年9月间收治的63例三叉神经痛和面肌痉挛患者，根据病症不同分为三叉神经痛组与面肌痉挛组。其中三叉神经痛组患者31例，男性20例，女性11例，平均年龄（42.6±5.1）岁。面肌痉挛组患者32例，男性18例，女性14例，平均年龄（43.1±4.8）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

两组患者取乙状窦后锁孔入路，于患侧耳后发际线位置做一弧形切口，常规开颅，骨窗直径约3 cm，硬膜打开后在显微镜下打开桥小脑角蛛网膜释放脑脊液，应用动态牵拉技术（无脑压板）充分暴露三叉神经，锐性分离周围蛛网膜，观察周围血管与神经情况，小心地将责任血管从受压神经位置移开，探查桥小脑角三角区及三叉神经根全程，分离并松解蛛网膜，确认责任血管，将三叉神经与责任血管分离，然后在三叉神经和责任血管之间垫入Teflon片。如果没有发现责任血管，锐性分解三叉神经周围尤其是REZ的蛛网膜。硬脑膜严密缝合，逐层缝合切口。

手术全程在神经电生理监测下进行操作，监测咀嚼肌、眼轮匝肌和口轮匝肌的自发肌电图及脑干听觉诱发电位。面肌痉挛术前做面神经运动诱发电位可见异常肌电反应，在确切的血管减压操作后可见异常肌电反应消失。

1.3 疗效判断标准

本次研究中，两组患者的治疗效果评判标准为[4]：（1）显效：治疗后患者的疼痛或面部抽搐症状完全消失；（2）有效：治疗后患者的临床疼痛或面部抽搐症状明显改善；（3）无效：治疗后患者临床症状无明显改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学处理，计数资料采用n（%）表示，两组间总有效率比较采用χ2检验，当单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法，等级资料的比较采用秩和检验；计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05时，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组责任血管

三叉神经痛组中，责任血管为小脑上动脉例数最多15例；面肌痉挛组中，责任血管为小脑前下动脉例数最多12例，其余见表1。

表1 两组患者责任血管位置及例数

2.2 两组治疗有效率比较

两组患者整体疗效和治疗总有效率比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组治疗有效率比较

3 讨论

目前临床上对于原发性三叉神经痛与面肌痉挛的发病机制尚不明确，但是微血管压迫学说已逐渐被大多数人所接受，在临床治疗中首先采用的是药物治疗方法，但是药物治疗存在耐受问题也面临复发问题，影响患者治疗依从性[2-3]。所以当传统药物治疗效果不理想的情况下，且患者病情进一步发展，则可以考虑采取手术治疗。当前常见的手术治疗方法主要包括伽马刀、射频热频术、感觉神经根切断术，三叉神经根球囊压迫术等，这些手术治疗方法疗效不稳定，且存在复发率高、并发症多等问题，因此改进手术治疗方法已经成为神外医生关注的重点内容[4]。

微血管减压术治疗三叉神经痛与面肌痉挛的临床疗效已经得到多方的认可，在患者确诊之后，影像学检查明确三叉神经或面神经周围存在责任血管压迫，且无手术禁忌证的情况下可以将其作为临床治疗的首选方案[5]。在临床治疗期间，整个手术治疗的关键点就是对神经周围责任血管的判断，所以在治疗期间需要对血管（包括动脉及静脉）与三叉神经、面神经等作出详细勘察，充分松解周围蛛网膜后，在保护神经功能的前提下正确处理压迫与接触关系，解除神经压迫达到消除临床症状，这样才能保证手术治疗效果[6-8]。从本文治疗效果来看，两组患者在接受微血管减压术治疗后，所取得的治疗效果满意，两组整体疗效和治疗总有效率比较，差异无统计意义。

在对三叉神经痛与面肌痉挛患者实施微血管减压术治疗期间，整个治疗过程需要重点关注以下内容：（1）整个手术治疗期间，发现、判定责任血管与解除神经压迫是治疗核心，所以手术过程不能遗落所有可疑责任血管。但有研究认为探查神经全程会增加出现并发症的概率，只要寻找到压迫神经的血管[9]，之后垫入隔离材料即可，未加详细探查从而遗漏其他责任血管，这是导致治疗效果不理想的主要原因。针对这种情况，手术时应在显微镜下对患者的神经根进行全程仔细探查，可配合神经内镜检查，利用内镜的多角度和抵近放大观察特点，重点检查三叉神经或者面神经REZ,对受压位置做出详细探查，这样才能避免出现遗漏责任血管等问题[9]。（2）积累经验以减少并发症发生，颅神经损伤是微血管减压术后的常见并发症，尤其是在脑脊液释放不充分的情况下，小脑组织所承受的牵拉张力较高，最终导致组颅神经与血管张力的变化[10]。所以在手术过程中，切开硬膜后应该先锐性打开蛛网膜，充分释放脑脊液让小脑自然塌陷，桥小脑角间隙自然增宽，坚持无脑压板的“动态牵拉技术”，这样才能进一步减少对小脑的持续牵拉，避免牵拉力传导至敏感脆弱的颅神经；坚持锐性分离神经周围蛛网膜，钝性分离容易造成颅神经拉伤，也容易造成滋养神经的小血管损伤出血，甚至导致术野无法保持干净清晰，影响手术精细操作；滋养血管通过明胶海绵保护，治疗期间不需要棉片覆盖，这样可以有效缓解血管痉挛情况，最终改善患者临床症状[11]；血管和神经之间置入的涤纶垫棉大小要合适，只需垫入后确保两者分离不再产生压迫即可，防止置入过大的垫棉对神经形成新的压迫。（3）改进切口，在恰当的术区暴露对于手术治疗产生直接影响，根据以往临床治疗经验，手术治疗期间普遍采用乙状窦后直切口或横切口，切口相对较长，肌肉切断较多，尤其是肥胖患者肌肉脂肪发达，切口撑开后软组织遮挡影响显微镜手术光源，操作路径长，操作相对困难。为了避免这一问题，可以顺耳廓形状设置弧形切口，将皮肤软组织翻向耳廓位置，这种情况能够避免皮肤肌肉组织这样问题，并减少颅内外操作的距离，有助于提高手术治疗效果[11]。（4）全程保护岩静脉，岩静脉的解剖个体存在差异，手术治疗期间如遇到岩静脉撕裂出血的情况，此时出血汹涌，瞬间充满整个术野，术者一定不能慌乱，可换大号吸引器将出血迅速吸干净，注意吸引器头不要吸入静脉造成裂口增大，吸引器靠近破口持续吸除出血，然后取一大小合适的明胶海绵压住静脉破口，小脑棉压在明胶海绵上持续保持一定力度的吸引，一般3～5 min后将脑棉移除即不再出血，可在明胶海绵上再覆盖一薄层纤丝速即纱即可保证牢靠的止血；不能轻易切断岩静脉，避免造成颅内出血或者小脑严重肿胀等严重后果。目前临床上对岩静脉的处理普遍取决于手术治疗要求，所以在整个治疗期间，应该尽可能的保留一切引流静脉，盲目切断岩静脉将会导致无法估计的后果[12]。（5）骨窗形成的过程中如遇到乳突开放的情况，一定要双氧水碘伏液反复冲洗，骨蜡严密封堵开放的气房后才能切开硬膜进行颅内操作，关颅时硬膜要做到不透水严密缝合，骨窗处可用骨水泥严密修复。此项操作可明显减少颅内感染及脑脊液漏的发生率。（6）手术全程在神经电生理监测下进行操作，术中若出现监测神经的肌电瞬时增高反应报警，术者应减小手术操作幅度，手法轻柔，确保颅神经无明显损伤。

钟建卫等[13]在《显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效及技术改进》研究中，对76例原发性三叉神经痛患者实施了微血管减压术治疗，最终治疗结果显示76例患者中痊愈例数达到65例，缓解11例；观察一个月后，无效3例，总有效率达到了96.05%（73/76），这与本文的研究结果基本相同。从责任血管识别情况来看，小脑上动脉与小脑前下动脉压迫所占比例最高，其余为静脉压迫、多血管共同压迫等，这也与本文研究结果相同。

综上，在三叉神经痛与面肌痉挛的临床治疗中，采用微血管减压术可以取得满意治疗效果，且手术创伤小，既不损伤责任血管又保留了神经功能，复发率低。