颈动脉斑块内新生血管分布位置对缺血性脑卒中的影响

曲 辉 刘英惠 孙德龙

大连市瓦房店第三医院超声科，辽宁 116300

缺血性脑卒中是常见的脑血管疾病，有较高的致死和致残率[1]。越来越多的研究显示，颈动脉斑块内的新生血管是颈动脉易损斑块的重要标志；而且，颈动脉斑块内新生血管成为缺血性脑卒中的独立危险因素[2-4]。本研究采用颈动脉常规超声和超声造影检测颈动脉斑块内新生血管，通过颈动脉斑块内部对超声造影剂的增强强度分级及分布情况，探讨颈动脉斑块内部新生血管与缺血性脑卒中的关联，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2018年12月大连市瓦房店三院神经内科确诊为缺血性脑血管病患者47例，所有患者均行常规颈动脉超声、颈动脉超声造影、头颅核磁共振成像（magnetic resonance iImaging，MRI）或计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查。根据头部MRI或CT检测结果将47例患者分为脑卒中组（40例）和非脑卒中组（7例），其中脑卒中组，男33例，女7例，平均年龄（60.02±7.80）岁；非脑卒中组，男5例，女2例，平均年龄（56.29±8.38）岁。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）颈动脉斑块厚度3 mm以上的低回声斑块；（3）年龄＞18岁；排除标准：（1）强回声斑块；（2）瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、心房纤颤确诊者；（3）头颅CT或MRI诊为出血性脑卒中者；（4）恶性肿瘤患者；（5）无法耐受超声造影检查者；（6）超声造影禁忌证者（六氟化硫过敏者、孕妇及哺乳期妇女、严重心脏疾病、重度肺动脉高压、顽固性高血压和成人呼吸窘迫综合征）；（7）不同意行颈动脉超声造影检查者。

1.3 仪器

采用东芝Aplio500彩色超声诊断仪，线阵探头（频率4～11 MHz），超声造影机械指数为0.07，动态范围为65 dB，帧频为10 fps。

1.4 超声造影剂

使用声诺维，每瓶含氟六化硫（SF6）59 mg 及冻干粉25 mg。将制备好的超声造影剂经正中静脉进行团注静脉，首次注射剂量为1.2 ml，此后每次追加剂量为0.8 ml。

1.5 颈动脉超声检查

患者仰卧位检查，受检者略向后伸展颈部或头偏向被检查对侧，常规超声长、短轴切面扫查，明确颈动脉斑块位置，观察斑块数量、大小、回声及斑块内部有无溃疡，记录并存储图像用于分析。

1.6 判定指标

常规灰阶超声的低回声斑块判定标准为颈动脉斑块内部回声低于胸锁乳突肌的回声[5]。颈动脉斑块界定：突入动脉管腔或内膜局限性增厚高于周边颈动脉内膜—中膜厚度（Intima-mediathickness，IMT）的50%，即定义为颈动脉动脉粥样硬化斑块形成[5]。颈动脉斑块内新生血管的超声造影评分标准[6]：（1）0分，颈动脉斑块无超声造影微气泡（图1）；（2）1分，颈动脉斑块内有点状超声造影微气泡（图2）；（3）2分，介于1分和3分之间，可见到点状及1～2条短线样超声造影微气泡（图3）；（4）3分，颈动脉斑块内可见线状超声造影微气泡（图4），评分越高是指颈动脉斑块内新生血管越多。比较两组患者颈动脉斑块大小、内部回声、表面形态、斑块内部超声造影剂的增强强度及分布位置。

1.7 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，当单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法表示；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组年龄、性别、血清甘油三酯、高密度脂蛋白和葡萄糖比较，差异无统计学意义；两组患者血清总胆固醇和低密度脂蛋白比较比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 常规超声检查结果

47例患者中，23例患者双侧颈动脉有2～3个颈动脉斑块，共观察73个颈动脉斑块。脑卒中组观察63个颈动脉斑块，非脑卒中组观察10个颈动脉斑块。两组间斑块厚度、长度、斑块内极低回声区发现率及斑块内部溃疡比较，差异无统计学意义，见表2。

2.3 超声造影检查结果

两组间颈动脉斑块超声造影的增强强度分级比较，差异无统计学意义；两组间颈动脉斑块超声造影剂的微气泡达到斑块表面情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

3 讨论

颈动脉易损斑块是导致缺血性脑卒中的一个重要诱因，而斑块内部新生血管又是斑块易损性的十分重要的病理基础[1-2]。颈动脉斑块内新生血管是病理性血管，仅由一层内皮细胞构成，脆性大，易发生破裂而形成斑块内出血，大量临床研究显示颈动脉斑块内新生血管越丰富，斑块破裂的风险越高，缺血性脑卒中发生的概率越高[3-5]。

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）检查使用直径1～4 μm微气泡的造影剂，为非碘对比剂，无肝肾毒性，可实时显示组织内微血管。魏立亚等[6]研究显示颈动脉内膜切除（carotid endarterectomy，CEA）术后颈动脉斑块标本病理证实术前斑块内新生血管CEUS检测结果，Coli等[7]CEA术前行颈动脉斑块CEUS检查，发现术前CEUS示斑块内部血流增强颈动脉斑块，术后斑块CD31/CD34 双重染色也可观察到新生血管，Hoogi[8]等对27例CEA患者术前行CEUS检查，术前CEUS示颈动脉斑块内新生血管面积与术后标本病理所见斑块内新生血管面积有良好一致性。因此，CEUS检查成为颈动脉斑块内新生血管的首选的检测方法。

近年来，利用超声造影技术评价颈动脉斑块内部新生血管分布情况及斑块内新生血管密度与缺血性脑卒中的联系[9-10]越来越受到关注。勇强等[9]报道颈动脉斑块厚度≥3 mm的低回声斑块及低回声为主混合回声斑块内部新生血管检出概率极高，故本研究利用超声造影的方法主要针对颈动脉低回声斑块进行斑块内新生血管的检测。本研究的初步结果与Coli等[7]研究结果一致，即颈动脉低回声斑块内部易检出新生血管。

图1 颈动脉斑块超声造影评分为0分图像

图2 颈动脉斑块超声造影评分为1分图像

图3 颈动脉斑块超声造影评分为2分图像

图4 颈动脉斑块超声造影评分为3分图像

非脑卒中组与脑卒中组患者的颈动脉斑块内部新生血管密度即斑块内超声造影微气泡的增强强度分级无显著性差异，但超声造影剂的微气泡达到斑块表面存在明显差异，说明这与颈动脉斑块内部新生血管易发生破裂、继发血栓形成而造成动脉—动脉栓塞有关，此类颈动脉斑块易导致缺血性脑卒中的发生。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组常规超声检查颈动脉斑块比较

表3 颈动脉斑块超声造影结果

但非脑卒中组核磁共振检查结果未发现明确缺血性脑卒中的临床证据，可能是在周细胞、内皮细胞及各种细胞因子的共同作用下，颈动脉斑块内新生血管已经由不成熟的新生血管发展为较为成熟的微血管，而处于相对稳定状态，具体原因尚需今后获得此类的颈动脉粥样硬化斑块的病理标本做进一步研究。

本研究不足之处主要包括：（1）非脑卒中组患者数量较少；（2）未进行长时间随访；（3）尚无颈动脉内膜切除术后的病理证实。今后将扩大样本量及随访时间而进行更深入的研究。超声造影检查可评估颈动脉斑块内新生血管密度及分布，超声造影剂的微气泡达到斑块表面的颈动脉斑块与缺血性脑卒中的发生关系较密切。